Чудесный разговор

Полезная информация о вашем здоровье

Степень зрелости

Правильное расположение и работа плаценты – залог успешной беременности, ведь это орган, отвечающий за оптимальное взаимодействие организмов матери и ребенка. Однако иногда в ходе УЗИ врач указывает на утолщение или утончение детского места. Опасна ли гипоплазия или гиперплазия плаценты? Есть ли возможность повлиять на ее толщину, чтобы благополучно выносить ребенка?

Зачем нужна плацента?

Плацента начинает формироваться в период, когда зигота внедряется в маточную стенку, т. е. с первых же дней беременности. Данный процесс завершается на сроке 12–16 недель, после чего детское место начинает полноценно работать. К этому органу крепится пуповина, через которую к плоду поступает кислород и питательные вещества.

Плацента выполняет множество функций:

  • участвует в обеспечении плода молекулами кислорода и удалении углекислого газа;
  • обеспечивает проникновение антител беременной женщины для иммунологической защиты плода, но удерживает клетки ее иммунной системы, способных его отторгнуть;
  • синтезирует гормоны, необходимые для благополучного протекания беременности;
  • выводит продукты жизнедеятельности плода;
  • обеспечивает доставку полезных веществ;
  • защищает от действия вредных веществ, проникающих извне (но через плацентарный барьер проникают никотин, алкоголь и некоторые другие соединения).

Состояние плаценты напрямую влияет на благополучие беременности. При помощи УЗИ врач контролирует ее толщину и расположение. Обычно скрининг проводится на 11–14, 18–21 и 30–34 неделях. Часто проверку делают в последние дни перед родами.

Какой должна быть толщина детского места (таблица показателей по неделям)?

Детское место визуализируется уже на первом скрининге, но его толщину начинают определять с 19–21 недели. В это же время специалист впервые осматривает пуповину и измеряет ее длину (норма – 40–70 см). Толщина плаценты определяется по ее наиболее широкой части, после чего врач сравнивает полученный результат с нормативами, чтобы оценить состояние органа и качество его работы. Нормы показателей толщины плаценты по неделям представлены в таблице:

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: развитие плода на 26 неделе беременности: рост, вес и внешний вид ребенка

Утолщение плаценты наблюдается вплоть до срока 36 недель, после чего ее рост останавливается. К моменту родоразрешения она станет немного тоньше. Когда значения незначительно отклоняются от нормы, это не влияет на плод. Специалисты отслеживают состояние органа, занимая выжидательную позицию. Если показатели выходят далеко за допустимые рамки, это говорит о сбое функционирования детского места.

Почему плацента может быть больше нормы и чем это грозит?

Диагноз «гиперплазия» ставят в случаях, когда размер плаценты больше верхней границы нормальных значений. Это явление возможно по следующим причинам:


  • резус-конфликт;
  • гестоз;
  • инфекционные заболевания (вирусные и бактериальные);
  • сахарный диабет (провоцирует диффузное утолщение плаценты – разрастаясь, она обволакивает почти всю матку изнутри);
  • водянка плода;
  • генетические мутации;
  • болезни, передающиеся половым путем;
  • запущенная железодефицитная анемия (утолщение может быть локальным или диффузным).

Плацентомегалия – это серьезная патология, приводящая к тяжелым последствиям вплоть до выкидыша или гибели ребенка (в запущенных случаях при отсутствии лечения). Быстрый рост детского места провоцирует его раннее старение, в нем появляются кальцификаты, орган перестает обеспечивать малыша питательными веществами. Из-за отека плаценты она может прекратить продуцирование гормонов, что грозит преждевременными родами. Также возможны и другие последствия толстой плаценты:

  • гипоксия плода;
  • задержка развития;
  • инфицирование малыша (при наличии венерической болезни);
  • гипертрофия органов плода;
  • при сочетании гиперплазии и маловодия возможно сращивание частей тела малыша или искривление костей.

Слишком толстая плацента исключает возможность рождения младенца естественным путем – он будет настолько ослаблен, что не сможет продвигаться по родовым путям, поэтому женщине назначается кесарево сечение. Гиперплазию начальной стадии можно диагностировать только во время УЗИ. Предположить, что толщина детского места увеличена значительно, можно по интенсивности шевелений плода и биению его сердца, проверяемому на аппарате КТГ.

Причины и опасность уменьшения толщины органа

Уменьшение размера плаценты не настолько страшно, как ее утолщение. Гипоплазия (недоразвитость) часто обусловлена особенностями физиологии – маленьким ростом или весом женщины, в этом случае она не повлияет на развитие плода. Однако орган может быть тонким и по другим причинам:

  • употребление женщиной при беременности спиртных напитков, наркотиков, курение;
  • перенесенные на первых неделях вынашивания плода инфекционные болезни;
  • поздний токсикоз;
  • гипертония, атеросклероз и другие соматические заболевания;
  • генетические патологии у плода;
  • недостаточное кровоснабжение плацентарной ткани.

Тонкая плацента опасна тем, что не способна обеспечить ребенку доставку нужного объема полезных веществ, поэтому возможно отставание плода в развитии. Также такое состояние может спровоцировать осложнения при родах. Если на обследовании врачи определяют вместе с недостаточной толщиной детского места небольшой вес и рост плода, матери нужно дополнительно сделать допплерографию и кардиотокографию.

Не стоит расстраиваться, услышав об истончении детского места. Утолщение плаценты при беременности – вполне реальная задача, с которой справляются современные медикаменты. К тому же лечение требуется, только когда существует угроза нормальному развитию малыша.

Что делать, если толщина эмбрионального органа не соответствует норме?

При скриннинговом УЗИ специалист обязательно определяет положение плода, длину пуповины и толщину плаценты. Если выясняется, что размеры отклоняются от нормы, пациентке может быть назначено лечение – на состояние плаценты можно повлиять.

Беременная должна пройти обследование, включающее в себя:

  • анализ крови на TORCH-инфекции;
  • мазок на флору из влагалища;
  • КТГ и допплерографию;
  • исследование крови и мочи.

При гипоплазии проводится терапия, способная уменьшить риск негативных последствий для плода. Женщине назначаются медикаменты, способствующие лечению основной болезни и стабилизирующие кровоток в плацентарной ткани (Курантил, Актовегин, Трентал). Параллельно специалисты отслеживают активность малыша и частоту сердцебиения. Гипоплазия лечится, если ее спровоцировали болезни матери, а не физиологические особенности ее организма.

Если при тонкой плаценте у ребенка значительно ухудшается состояние, требуется незамедлительное проведение кесарева сечения. Однако современная медицина чаще всего позволяет скорректировать проблему.

При гиперплазии пациентка также должна пройти лечение основного заболевания, спровоцировавшего ее. Ей назначаются антибиотики, противовирусные медикаменты, железосодержщие препараты (Актиферрин), поливитамины. Если вместе с толстым детским местом диагностирован резус-конфликт, требуется эмбриональное переливание крови. В крайне тяжелых случаях врачи настаивают на аборте, однако решение принимает сама беременная.

Степень зрелости плаценты – 0

Степень зрелости плаценты 0 (нулевая степень) в норме наблюдается до 30 недель беременности.

Хориальная мембрана при 0 степени представляет собой гладкую, прямую эхогенную линию, без выемок. Паренхима гомогенная (однородная), пониженной эхоплотности. Базальный слой не идентифицируется.


Нулевая степень зрелости плаценты

Степень зрелости плаценты – 1

Степень зрелости плаценты 1 (первая степень) в норме наблюдается с 27 по 34 неделю беременности. В основном первая степень отмечается на сроке с тридцатой по тридцать вторую неделю беременности.

Для 1 степени зрелости характерна слегка волнистая хориальная пластина. В ткани появляются случайно распределенные отдельные эхогенные включения различной формы. Базальный слой не идентифицируется.


Первая степень зрелости плаценты

Степень зрелости плаценты – 2

Степень зрелости плаценты 2 (вторая степень) в норме наблюдается c 34 по 39 неделю беременности.

При 2 степени зрелости волнистость хориальной пластины увеличивается. На хориальной пластине появляются углубления, переходящие в перпендикулярные линейные уплотнения, но не доходящие до базального слоя. Видны множественные мелкие эхопозитивные включения в виде линий и точек, так называемая конфигурация «точка-тире-точка».


Вторая степень зрелости плаценты

Степень зрелости плаценты – 3

Третья степень зрелости плаценты наблюдается после 37 недели гестации и характерна для доношенной беременности. Наступление 3 стадии до 37 недель беременности обычно расценивают как преждевременное созревание – один из показателей фетоплацентарной недостаточности, что требует постоянного тщательного наблюдения за состоянием плода.

Для 3 степени зрелости характерным является выраженная извилистость хориальной мембраны, наличие углублений в хориальной пластине, переходящих в перпендикулярные линейные уплотнения, которые доходят до базального слоя. Плацента приобретает дольчатую структуру. Видная значительная кальцификация базальной пластинки (определяются округлые участки повышенной эхоплотности).


Третья степень зрелости плаценты

Несоответствие сроку беременности (преждевременное или раннее созревание плаценты)

В конце беременности наступает так называемое физиологическое старение плаценты, сопровождающееся уменьшением площади ее обменной поверхности, появлением участков отложения солей.

Если плацента изменяет структуру раньше положенного срока (например, появление 1 степени зрелости ранее 27 недели беременности, 2 степени до 32 недели, а 3 степени зрелости до 36 недели), то это свидетельствует о преждевременном ее созревании и говорят о преждевременном старении – один из показателей плацентарной недостаточности, что требует постоянного тщательного наблюдения за состоянием плода.

Причины преждевременного созревания плаценты различные: нарушением кровотока, внутриутробные инфекции, гестоз, кровянистые выделения в первом триместре беременности, гормональные нарушения (например, сахарный диабет мамы), угрозой прерывания беременности, беременность двойней и другие.

Поэтому, при определении 1, 2, 3 степени зрелости плаценты раннее установленных сроков, врач ультразвуковой диагностики в заключение исследования выносит диагноз «преждевременное созревание плаценты».

При выявлении преждевременного созревания плаценты лечащим врачом назначается комплексное лечение при помощи лекарственных препаратов по улучшению функции плаценты и профилактики гипоксии плода. Также рекомендуется допплерометрия (наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать—плацента—плод), КТГ плода (кардиомониторное исследование) – в 33-34 недели и повторное УЗИ через 1 месяц. Назначаются препараты, улучшающие кровообращение в плаценте (например, курантил), витамины, отдых и полноценное питание.

Позднее созревание плаценты встречается реже и характерно чаще всего для врожденных пороков развития плода. Однако факторами риска могут являться наличие сахарного диабета у будущей мамы, резус-конфликт, курение во время беременности. При задержке созревания плаценты повышается риск рождения мертвого ребенка.

Определение степени зрелости плаценты играет важную роль в тактике ведения беременности. Однако, степень зрелости – фактор субъективный, устанавливается только при ультразвуковом исследовании и так как оценка данного показателя определяется «на глаз», то степень зрелости может отличаться у каждого врача-диагноста.

Критерии оценки зрелости плаценты очень субъективны и могут отличаться у каждого врача УЗ-диагностики.

Если имеет место незначительное несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, то в этом нет ничего страшного. Скорее всего, раннее её созревание является особенностью беременной женщины. Если же старение плаценты началось гораздо раньше положенного срока, то это служит одним из важных диагностических признаков фетоплацентарной недостаточности.

При преждевременном старении проявляется уменьшение или увеличение толщины плаценты. Так «тонкая» плацента (менее 20 мм в 3 триместре беременности) характерна для позднего токсикоза, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, в то время как при гемолитической болезни и сахарном диабете о плацентарной недостаточности свидетельствует «толстая» плацента (50 мм и более). Истончение или утолщение плаценты указывает на необходимость проведения лечебных мероприятий и требует повторного ультразвукового исследования.

Позднее созревание плаценты (длительная незрелость) наблюдается редко, чаще у беременных с сахарным диабетом, резус-конфликтом, а также при врожденных пороках развития плода. Задержка созревания плаценты приводит к тому, что она неправильно выполняет свои функции. Часто позднее созревание ведет к мертворождениям и умственной отсталости у плода.

2 степень зрелости плаценты

Плацента при беременности – это важнейший орган, соединяющий мать с ребенком и обеспечивающий нормальную жизнедеятельность плода. С течением времени, по мере развития эмбриона, плацента имеет свойство стареть, или, говоря научным языком, проходит несколько стадий зрелости.

Созревание плаценты – это естественный процесс, который необходим для полноценного обеспечения будущего ребенка всеми необходимыми питательными веществами.

Вторая степень зрелости плаценты в норме соответствует срокам от 34 до 37 недели беременности. В этот период слегка волнистая поверхность плаценты становится более бугристой, появляются множественные четкие эхопозитивные вкрапления. Показатель зрелости плаценты обычно определяют с помощью УЗИ диагностики, как и толщину плаценты, что тоже является важной характеристикой нормального функционирования плода. При 2 степени зрелости плаценты ее толщина должна быть в пределах от 28 до 49 мм. Несоответствие толщины плаценты и срокам степени зрелости говорит о нарушении течения беременности и возможной угрозе для плода.

Нарушения и патологии связанные со степенью зрелости плаценты

Как уже было сказано выше, плацента второй степени зрелости обычно соответствует сроку 34-37 неделе беременности. Если же на УЗИ женщине ставят 2 зрелость плаценты на более раннем сроке, говорят о преждевременном старении плаценты.

Преждевременное старение плаценты

Характеризуется более ранним развитием плаценты (старением), что влечет за собой возможные угрожающие здоровью плода состояния. Чаще всего говорят о гипоксии плода, то есть недостаточном его снабжении кислородом, что ведет к кислородному голоданию. При этом вследствие недостаточного снабжения будущего малыша питательными веществами возможны нарушения со стороны функций головного мозга, а для процесса родов – преждевременное их начало и тяжелое течение.

Причины преждевременного старения плаценты:

  • сахарный диабет и другие гормональные нарушения в организме матери;
  • аборты, которые делала женщина до наступления настоящей беременности;
  • эндокринные заболевания будущей матери (болезни щитовидной железы);
  • поздний токсикоз – гестоз;
  • курение или употребление матерью алкоголя;
  • хронические нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы;
  • гепатит и другие заболевания печени;
  • болезни мочевыделительной системы;
  • инфекции половых путей и матки.

Однако, несмотря на такие угрожающие данные, женщине, которой ставят диагноз стадия зрелости плаценты 2 на сроке менее 33 недель не стоит паниковать. Врач обязательно назначит дополнительные анализы и исследования на кровоток плода. Если при этом патологии не обнаружится, то женщине не о чем беспокоиться. В случае же подтверждения реальной угрозы для нормальной жизнедеятельности плода назначают эффективное лечение в стационаре. Как правило, медикаментозный курс направлен на восстановление функций плаценты для полноценного снабжения ребенка всеми питательными веществами.

2 степень зрелости плаценты на сроке, не соответствующему норме, не всегда означает наличие патологии. Если врач не заметит реальной угрозы преждевременных родов, то, скорее всего, будет назначен курс лечения препаратами Курантил или другими соответствующими лекарственными средствами на дому. В любом случае женщине следует четко придерживаться рекомендаций врача и регулярно приходить на прием.

И конечно, всегда актуальна рекомендация побольше гулять на свежем воздухе, не менее 2 часов в день. Это отличная профилактика гипоксии плода, а также отличный вспомогательный метод лечения при преждевременном старении плаценты.

Фаза плацентарного развития.

4) Эмбриофетальный период, или плацентация (8-12 нед.). Его продолжительность — 2 недели. В этот период из хориона формируется плацента, как орган взаимосвязи между материнским организмом и плодом. Хорион является производным трофобласта, его первичных ворсинок и клеток внезародышевой мезодермы. В эмбриофетальном периоде в первичные ворсинки начинают врастать сосуды. С момента врастания в ворсинки сосудов они начинают называться вторичными ворсинками. Ворсинки на стороне, обращенной к стенке матки, в которую внедрился зародыш, сильно разрастаются — эта часть хориона (ветвистый хорион) формируется в плаценту. Из недостаточного питания той части хориона, которая обращена в полость матки, ворсинки на ней очень скоро перестают образовываться, соответственно этот участок хориона называют гладким хорионом. С момента образования плаценты развивающий зародыш называют плодом.

Зародыш находится в полости амниона, заполненной жидкостью. Амнион является внутренней оболочкой. Он прилежит к хориону.

Третья оболочка образуется слизистой оболочкой матки. В связи с тем, что клетки ее в месте внедрения зародыша называют децидуальными, наружная оболочка получила также название децидуальной оболочки. Все три оболочки составляют стенку плодного пузыря, заполненного жидкостью — околоплодными водами, в которой расположен плод.

Ворсинки на стороне хориона, обращенной к стенке матки, сильно разрастаются, ветвятся, переплетаются с тканями матери, образуя плаценту. Следовательно, амнион и хорион состоят только из тканевого материала формирующегося зародыша, а плацента — из тканей зародыша и материнского организма. Зародышевая часть — это хорион с ворсинками, а материнская — участок слизистой оболочки матки с огромным количеством кровяных лакун или озер, образовавшихся при разрушении сосудов матки ворсинками хориона. Ворсинки оказываются погруженными в материнскую кровь. Кровь в лакунах все время меняется. Она постоянно просачивается из огромного количества мелких артериальных сосудов матки и уходит от плаценты по мелким венам, которые тоже пробуравливаются ворсинками. Кровь в плаценте течет очень медленно, что имеет большое значение, так как способствует лучшему обмену между кровью, протекающей в сосудах ворсинок, т. е. кровью зародыша, и кровью матери. Плацента у 3-недельного зародыша занимает 1/15 внутренней поверхности матки, у 8-недельного — 1/3, а у 5-недельного — 1/2.

В этот период правильное формирование плаценты и плацентарного кровообращения определяет дальнейшую интенсивность роста и развития плода. Воздействие тератогенных факторов в этот период может оказать негативное влияние на функционирование фетоплацентарной системы, что может проявиться гипотрофией, гипоксией плода и привести к его гибели. Поэтому этот период принято называть третьим критическим периодом внутриутробного развития.

5) Фетальный, или плодный, период.Продолжается от 9 недель до рождения и характеризуется тем, что развитие плода обеспечивается гемотрофным питанием.

В фетальном периоде выделяют два подпериода: ранний и поздний. Ранний фетальный период (от начала 9 нед. до конца 28 нед.) характеризуется интенсивным ростом и тканевой дифференцировкой органов плода. Воздействие неблагоприятных факторов обычно уже не приводит к формированию пороков строения, но может проявляться задержкой роста и дифференцировки (гипоплазии) органов или нарушением дифференцировки тканей (дисплазии). Поскольку иммунитет только начинает формироваться, то ответ на инфекцию выражается соединительнотканными пролиферативными реакциями. Однако возможно и рождение незрелого, недоношенного ребенка. Совокупность изменений плода, возникающих в этом периоде, называются «ранние фетопатии».

Поздний фетальный период (после 28 нед. до начала родов). Поражения в этом периоде уже не влияют на процессы формирования органов, дифференцировки тканей, но могут вызвать преждевременные роды с рождением маловесного и функционально незрелого ребенка. При сохранении беременности может иметь место внутриутробная гипотрофия. Особенностью повреждающего действия инфекции в этом периоде является совершенно определенная специфичность повреждения, т. е. возникновение уже настоящего инфекционного процесса с морфологическими и клиническими признаками заболевания, характерного для данного возбудителя. Наконец, поздний фетальный период обеспечивает процессы депонирования многих компонентов питания, которые не могут быть в достаточном количестве введены ребенку с материнским молоком. Так, депонированные соли кальция, железа, меди и витамина В-12 могут в течение нескольких месяцев поддерживать баланс питания грудного ребенка. Кроме того, в последние 10-12 нед. беременности достигается высокая степень зрелости и защиты функций жизненно важных органов плода от возможных нарушений оксигенации и травматизма в родах, а накопленные при трансплацентарной передаче иммуноглобулины матери обеспечивают высокий уровень пассивного иммунитета. В последние недели беременности также осуществляется созревание сурфактанта, обеспечивающего нормальную функцию легких и эпителиальных выстилок дыхательного и пищеварительного трактов. Поэтому рождение ребенка даже с относительно малой степенью недоношенности очень существенно сказывается на его адаптационных возможностях и риске возникновения самых различных заболеваний.

Весь период пребывания плода в утробе матери называется антенатальным периодом, который, естественно, переходит в интранатальный период — период от времени появления регулярных родовых схваток до момента рождения ребенка и перевязки (пережатия) пуповины. Следующий этап носит название постнатального, или раннего неонатального, периода — время, включающее в себя первые семь суток жизни ребенка.

Все эти три термина: антенатальный, интранатальный и постнатальный периоды объединяются в общее понятие — перинатальный период («около или вокруг родов»).

Характеризуя в целом внутриутробное развитие, следует отметить, что наряду с органогенезом этот этап отличается исключительно быстрым ростом и накоплением клеточной массы.

За 40 недель превращения оплодотворенной яйцеклетки в сформированный плод масса увеличивается примерно в 6×1012 раз. За время беременности длина плода увеличивается приблизительно в 5 000 раз.

Условия созревания и развития плода имеют исключительное значение, так как питание интенсивно развивающегося организма происходит за счет матери. В то же время развивающийся эмбрион и плод очень чувствительны к неблагоприятным (тератогенным) факторам, могущим вызывать гибель (аборт, мертворождение), пороки развития от тяжелых, несовместимых с жизнью, до легких аномалий развития, а также функциональные нарушения, которые могут проявиться сразу же после рождения или в дальнейшем (иногда спустя годы и десятилетия).

В настоящее время тератогенные факторы можно разделить на три группы:

1)экзогенные;

2)генетические;

3)сочетанные.

К экзогенным тератогенным факторам относятся: ионизирующая радиация, которая вызывает гибель клеток или мутации генов; вирусные инфекции (краснуха, в меньшей степени — грипп, энтеровирусная инфекция, вирусный гепатит, цитомегаловирус и др.); фармакологические препараты (цитостатики, стероиды, салицилаты в больших дозах и др.); промышленные и сельскохозяйственные ядовитые вещества; хозяйственные яды (пестициды, гербициды, например, препарат ДЦТ); пищевые продукты (особенно испорченные, например, картофель, зараженный грибком); алкоголь, никотин, наркотики.

К генетическим тератогенным факторам относятся мутантные гены, вызывающие формирование пороков развития с доминантным или рецессивным типом наследования, например семейные случаи с расщеплением верхней губы, поли- или синдактилией, а также хромосомные аберрации (числовые и структурные). При хромосомных аберрациях, возникающие пороки развития чаще несовместимы с жизнью (60% спонтанных абортов до 3 мес. обусловлены хромосомной аберрацией), и только относительно небольшое число детей (например, с болезнью Дауна и др.), имеющих хромосомные аберрации, жизнеспособны.

Сочетанные тератогенные факторы складываются из этих двух групп. Для формирования тех или иных пороков развития имеют значение сроки воздействия тератогенов на формирующиеся органы и системы плода.

Однако следует отметить, что патология внутриутробного развития может начинаться задолго до оплодотворения. Практическое значение здесь приобретает сумма данных, характеризующих вероятность возникновения наследственных заболеваний. Нарушения гаметогенеза включают в себя спорадические или наследственные изменения типа мутаций и сугубо ненаследственные поражения гамет (аномалии сперматозоидов или «перезревание половых клеток»). Гаметопатии могут быть причиной половой стерильности, спонтанных абортов, врожденных пороков и наследственных заболеваний.

Нарушения формирования половой сферы женщин, ее заболевания, болезни почек и мочевыводящих путей (урогенитальные инфекции), а также сердца, органов дыхания, эндокринная патология, острые вирусные инфекции играют не меньшую роль в нарушении внутриутробного развития ребенка, чем гаметопатии. Поэтому тщательный врачебный контроль за здоровьем девушек и юношей вступающих в брак, — один из важнейших факторов снижения перинатальной, детской смертности, уменьшения числа детей с аномалиями развития.

Рекомендуемая литература

1. Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. — М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)

2. Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.

4. Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.

5. Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003

admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх