Чудесный разговор

Полезная информация о вашем здоровье

Гэрб

ГЭРБ без эзофагита — симптомы и причины патологии

Периодическое попадание содержимого желудка в область пищевода вызывает дискомфорт и неприятные ощущения. Подобное заболевание называется гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Патология сопровождается характерными признаками, развивается по определенным причинам, о которых расскажет квалифицированный врач.

Особенности гастроэзофагеального рефлюкса

Патологические процессы характеризуются обратным попаданием кислого содержимого из желудка в пищевод. Они развиваются на фоне нарушенной работы кардинального сфинктера.

Многие люди сталкиваются с подобными проблемами. Но если они участились, необходима консультация специалиста. Гастроэзофагеальный рефлюкс чаще проявляется у мужчин старше 40 лет.

Заболевание относится к категории хронических патологий и периодически обостряется под воздействием многочисленных факторов. Чтобы определить признаки и причины патологии, необходимо знать механизм нарушений.

Пищеводный сфинктер всегда сомкнут. Он размыкается, когда еда поступает в желудок и воздух обратно выходит. Расслабление сфинктера может быть следствием не только функционального нарушения.

Многочисленные факторы способствуют снижению тонуса мышц. Речь идет о горячих блюдах или напитках, которые содержат кофеин. То же самое происходит на фоне гормонального дисбаланса, после курения или употребления спиртного.

Симптоматика

ГЭРБ без эзофагита сопровождается характерными признаками, о которых пациенты должны знать, чтобы своевременно обратиться за помощью.

Клинические симптомы:

  1. Жжение и боль в области желудка, пищевода. Неприятные ощущения появляются сразу после приема пищи или через некоторое время.
  2. Пациенту сложно проглотить еду.
  3. Чувство першения в глотке.
  4. Отрыжка. Симптом сопровождается горьким или кислым привкусом во рту. Чувствуется запах продуктов, которые были съедены ранее.
  5. Развивается воспалительный процесс в области горла, гортани и ротовой полости. На его фоне появляются выраженные болезненные ощущения, чувство жжения. Некоторые пациенты жалуются на насморк.

Желудочный сок содержит агрессивную среду. Она оказывает негативное влияние на зубы, постепенно их разрушая. На фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни воспаляются слизистые ткани, находящиеся в ротовой полости.

Причины

Существует большое количество различных факторов, провоцирующих развитие патологических процессов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается по следующим причинам:

  1. Неправильное питание. Пациенты, употребляющие вредные продукты, не придерживающиеся сбалансированного питания, сталкивались с ГЭРБ. То же самое происходит при отсутствии здорового рациона, образа жизни и на фоне нарушения режима.
  2. Периодическая рвота. Она может возникнуть по естественным причинам в результате переедания или если человек самостоятельно ее вызвал.
  3. Злоупотребление табачными изделиями и спиртными напитками.
  4. Лишние килограммы провоцируют развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни без эзофагита.

Люди, которые постоянно употребляют напитки с большим содержанием кофеина, сталкиваются с патологией.

Нельзя игнорировать рекомендации врачей и симптомы, если они появились. Необходима консультация квалифицированного врача.

Он назначит дополнительное обследование, анализы и установит точный диагноз. От количества полученной информации зависит эффективность лечения.

Ведение пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ

Для цитирования. Евсютина Ю.В., Трухманов А.С. Ведение пациентов с рефрактерной ГЭРБ // РМЖ. 2015. № 28. С. 1684–1688.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) вышла на одно из первых мест по распространенности среди хронических заболеваний за последнее десятилетие. Симптомы рефлюкс-эзофагита можно выявить более чем у 25,9% лиц, проживающих в европейских странах, и 27,8% – в Северной Америке . Помимо этого, с 1995 г. стало активно возрастать число больных ГЭРБ в странах Восточной Азии, которое составило в 2014 г. 7,8% .
Согласно определению Российской гастроэнтерологической ассоциации , ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем функциональных нарушений и/или дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, простого (катарального), эрозивного или язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных со временем – цилиндроклеточной (железистой) метаплазии (пищевода Барретта).
Основной проблемой, с которой сталкиваются клиницисты при ведении пациентов с ГЭРБ, является сохранение клинических симптомов, несмотря на проводимую антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП). По данным последних публикаций, число больных, не ответивших частично или полностью на стандартную дозу ИПП 1 р./сут в течение 4–8 нед. (пациенты с рефрактерной формой заболевания), достигает 40–50% .
В связи с такой высокой распространенностью рефрактерной формы ГЭРБ практикующие врачи нуждаются в клиническом алгоритме, позволяющем на каждом этапе определить необходимые исследования и назначить лечение согласно их результатам.
Пояснения к алгоритму ведения пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ
Клинические симптомы ГЭРБ
Согласно Монреальскому определению, различные проявления ГЭРБ разделяют на пищеводные синдромы: симптоматические (типичный рефлюксный синдром, синдром болей в грудной клетке, связанный с рефлюксом) и синдромы с повреждением пищевода (рефлюкс-эзофагит, рефлюксные стриктуры, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода) и внепищеводные синдромы. Вторые разделяют на синдромы с доказанной ассоциацией (синдромы рефлюксного кашля, рефлюксного ларингита, рефлюксной астмы, рефлюксных эрозий зубов) и имеющие вероятную ассоциацию (фарингит, синусит, идиопатический легочный фиброз, рецидивирующее воспаление среднего уха) .
Типичный рефлюксный синдром включает в себя такие симптомы, как изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу, которое пациенты ощущают как затруднение при глотании, локализованное ретростернально или у мечевидного отростка), одинофагия (боль при прохождении пищи по пищеводу во время ее проглатывания). При этом самым частым клиническим симптомом ГЭРБ является изжога. Она встречается более чем у 80% больных и усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, при физическом напряжении, наклонах туловища и в горизонтальном положении .
Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ встречается часто и обнаруживается у 52% больных. Она, как правило, усиливается после еды и употребления газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и в положении, способствующем регургитации. Дисфагия и одинофагия наблюдаются у 19% пациентов с ГЭРБ. Характерной особенностью данных симптомов является их перемежающийся характер. При этом необходимо помнить, что появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги могут свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода .
У пациентов с ГЭРБ часто встречается боль в грудной клетке, возникающая вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичный эзофагоспазм), причиной которой может быть дефект системы ингибирующего трансмиттера – оксида азота. Но при этом провоцирующим фактором для возникновения эзофагоспазма и, соответственно, боли всегда оказывается продолжительный желудочно-пищеводный рефлюкс .
Необходимо помнить, что внепищеводные симптомы заболевания, в первую очередь бронхолегочные, могут выступать единственным клиническим признаком ГЭРБ. К ним относятся кашель, осиплость голоса, першение в горле, одышка.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Эндоскопическое исследование является одним из основных методов диагностики ГЭРБ, т. к. позволяет определить уровень расположения Z-линии и состояние слизистой оболочки пищевода и кардиоэзофагеального перехода, провести уточняющие методики (хромоскопия, ZOOM-эндоскопия, режим NBI) .
В настоящее время активно обсуждается концепция назначения ИПП пациентам с клиническими симптомами ГЭРБ без проведения ЭГДС. Однако этот вопрос не решен окончательно, и, согласно инструкциям по применению ИПП, симптоматическое улучшение при терапии ИПП может иметь место и при других заболеваниях, в т. ч. злокачественных новообразованиях желудка, поэтому необходимо исключить такие состояния. В связи с этим ЭГДС должна быть проведена всем пациентам, имеющим симптомы ГЭРБ.
Для определения изменений слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагите было предложено большое число классификаций, но наиболее распространенными являются: классификация М. Savary, G. Miller (1978) и классификация, которая впервые была представлена на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии в Лос-Анджелесе в 1994 г. (Armstrong D. et al., 1996), разработанная международной рабочей группой экспертов.
Согласно классификации Savary – Miller, различают 4 стадии рефлюкс-эзофагита:
1 стадия – диффузная или очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы.
2 стадия – сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозии.
3 стадия – воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захватывают всю окружность пищевода.
4 стадия – подобна предыдущей степени, но имеются осложнения: сужение просвета пищевода, ухудшающее или препятствующее проведению эндоскопа в нижележащие отделы, язвы, пищевод Барретта.
Лос-Анджелесская классификация предусматривает четырехстепенную градацию рефлюкс-эзофагита, в которой также учитывается распространенность процесса, в то время как осложнения ГЭРБ – стриктура, язва, пищевод Барретта – рассматриваются отдельно и могут быть при любой стадии.
Стадия А – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером до 5 мм, который не захватывает слизистую между складками (расположен на вершине складки).
Стадия В – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером более 5 мм, который не захватывает слизистую между складками (расположен на вершине складки).
Стадия С – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который распространяется на слизистую между двумя или более складками, но вовлекает менее 75% окружности пищевода.
Стадия D – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который вовлекает более 75% окружности пищевода.
Лечение ГЭРБ
Согласно российским и международным рекомендациям по ведению пациентов с ГЭРБ, модификацию образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения. Она включает в себя: снижение веса у пациентов с избыточной массой тела/ожирением, прекращение приема пищи за 2–3 ч до сна, сон с приподнятым изголовьем кровати (15 см) и уменьшение употребления продуктов, провоцирующих развитие рефлюкс-симптомов (томаты, кислые фруктовые соки, газированные напитки, шоколад, кофе, чеснок, лук, перец, алкогольные напитки) .
Основными препаратами в лечении пациентов с ГЭРБ являются ИПП. При наличии 1-й стадии эзофагита по Savary – Miller или стадии А эзофагита по Лос-Анджелесской классификации рекомендован 4-недельный курс ИПП в стандартной дозе (эзомепразол 40 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг) за 30–60 мин до первого приема пищи. При выявлении множественных эрозий пищевода (2-я и большая стадия эзофагита по Savary – Miller или стадия В и бо’льшая стадия эзофагита по Лос-Анджелесской классификации), а также осложнений ГЭРБ, курс лечения любым препаратом из группы ИПП должен составлять не менее 8 нед., т. к. при такой продолжительности терапии можно добиться 90–95% эффективности. При 4-недельном курсе лечения частота заживления множественных эрозий пищевода оказывается значительно ниже. Кроме того, такое необоснованное сокращение сроков лечения эрозивных форм ГЭРБ может быть причиной быстрого последующего рецидивирования, а также развития осложнений .
Одним из самых эффективных ИПП для устранения симптомов и заживления дефектов слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ является эзомепразол. Его эффективность и безопасность были изучены во многих крупных международных клинических исследованиях. В одно из них были включены 1960 пациентов с эрозивным эзофагитом (стадии A–D по Лос-Анджелесской классификации), которым назначали эзомепразол в дозе 20 и 40 мг или омепразол в дозе 20 мг. Через 8 нед. терапии заживление эрозий отмечалось у 94,1% больных, получавших 40 мг эзомепразола, у 89,9% пациентов на фоне 20 мг эзомепразола и у 86,9%, в лечении которых использовали омепразол (р<0,05 для обоих сравнений). При этом у большей части пациентов при приеме 40 мг эзомепразола изжога полностью исчезала после 4 нед. терапии.
В другом мультицентровом двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании J.E. Richter et al., включавшем 2425 больных с эрозивным эзофагитом, проводилось сравнение эффективности 40 мг эзомепразола и 20 мг омепразола . Анализ продемонстрировал, что на фоне эзомепразола достоверно чаще отмечалось заживление дефектов слизистой оболочки как через 4, так и через 8 нед. лечения (81,7% против 68,7% и 93,7% против 84,2% соответственно, p<0,001). Аналогично результатам предыдущего исследования применение эзомепразола было ассоциировано с большим числом дней и ночей, свободных от изжоги, что значительно повышало качество жизни пациентов.
Эзомепразол превосходит по своей эффективности в лечении ГЭРБ не только омепразол, но и лансопразол. Наглядным тому подтверждением служат результаты двойного слепого мультицентрового рандомизированного клинического исследования. В работе D.O. Castell et al. оценивалась эффективность 40 мг эзомепразола (n=2624) и 30 мг лансопразола (n=2617) у пациентов с эрозивным эзофагитом . Первичной конечной точки исследования (заживление эрозий через 8 нед. терапии) достигли 92,6% больных из группы эзомепразола и только 88,8% пациентов, получавших лансопразол (p=0,0001). Важно отметить, что на фоне применения эзомепразола отмечалось более раннее исчезновение ночной изжоги (симптома, ассоциированного со значительным снижением качества сна и ухудшением качества жизни), чем при использовании лансопразола.
Таким образом, назначение эзомепразола пациентам с ГЭРБ позволит быстро купировать симптомы заболевания и обеспечить длительное поддержание внутрипищеводного рН>4, необходимого для заживления эрозивных повреждений слизистой оболочки. Эзомепразол фармацевтической компании КРКА – Эманера® – это современная молекула ИПП, технология производства которой защищена патентом Европейского патентного офиса . При этом важно отметить, что стоимость Эманеры в 4–5 раз ниже стоимости дорогих аналогов при соответствии препарата всем критериям биоэквивалентности.
Следует отметить, что эффективность Эманеры в терапии кислотозависимых заболеваний была изучена С.А. Курилович и соавт. на российской популяции . В ходе исследования было показано, что уже после 1-го приема препарата в дозе 40 мг время поддержания рН>4 в среднем составило около 18 ч, а доля времени с таким рН – около 80% от суток, что, в соответствии с правилом Белла, приведет к заживлению эрозий слизистой оболочки пищевода в 80% случаев. Необходимо обратить внимание и на то, что среднесуточные значения рН после 1-го приема 40 мг препарата Эманера® оказались впечатляющими (>6). Такие результаты позволяют рекомендовать препарат для лечения кислотозависимых заболеваний, в т. ч. в ситуациях с высокими требованиями к ИПП (эрозивный эзофагит, пищевод Барретта, внепищеводные проявления ГЭРБ) .
Одной из причин частичного или полного сохранения жалоб у пациентов с ГЭРБ является недостаточная приверженность пациентов к терапии. Так, по данным N. Gunaratnam et al., лишь 27% пациентов с ГЭРБ принимают ИПП правильно (за 30–60 мин до еды) и только 9,7% соблюдают оптимальный режим их использования (до первого приема пищи) . Говоря о пациентах с низкой приверженностью к лечению, необходимо упомянуть, что 55% из всех больных первый месяц соблюдают рекомендации врача, но в последующие месяцы этот процент снижается до 30 . В этой связи необходимо отметить преимущества капсул препарата Эманера®. Удобство их применения состоит в том, что капсулы легче проглатывать (66% пациентов отдают предпочтение капсулам вместо таблеток) , а также их легче применять, если у больного есть трудности с глотанием (например, у пациентов со стриктурой пищевода). В этом случае капсулу можно легко раскрыть, высыпать ее содержимое в половину стакана негазированной воды и выпить .
Если оценка приверженности пациента к лечению, дозы и времени приема препарата не дала положительного результата и у больного частично или полностью сохраняются симптомы рефлюкс-эзофагита, то необходимо проведение 24-часовой рН-импедансометрии пищевода.
24-часовая рН-импедансометрия пищевода и коррекция терапии согласно ее результатам
Сравнительно недавно, после внедрения в клиническую практику 24-часовой рН-импедансометрии, стало ясно, что характер патологического рефлюктата у пациентов с симптомами ГЭРБ может быть как кислым, так и слабокислым, и слабощелочным. Наличие различных типов рефлюктата может объяснить неэффективность лечения с использованием только ИПП.
рН-импедансометрия пищевода является современным методом диагностики ГЭРБ, позволяющим определять эпизоды рефлюксов в пищевод, независимо от значения рН рефлюктата. В основу метода положено измерение в просвете пищевода сопротивления переменному электрическому току (импеданса), которое изменяется в случае попадания в пищевод жидких или газообразных субстанций.
Подтверждением наличия у пациента истинной ГЭРБ являются увеличение времени экспозиции кислоты (общее время с рН<4 более 4,5% всего исследования), количество кислых рефлюксов более 50 за сутки или слабокислых рефлюксов более 33 за сутки и слабощелочных рефлюксов – более 15 за сутки .
Если по данным 24-часовой рН-импедансометрии пищевода у пациента повышена экспозиция кислоты и увеличено количество кислых рефлюксов, то нужно произвести смену ИПП на другой или увеличить кратность приема ИПП до 2 р./сут. При этом следует учитывать, что такая дозировка не утверждена в инструкциях по применению данных препаратов. Поэтому при назначении ИПП в больших дозах следует учитывать возможность развития нежелательных лекарственных реакций .
Причиной неэффективности ИПП у пациентов с ГЭРБ может быть наличие слабокислых и слабощелочных рефлюксов. В таких случаях помимо соляной кислоты патологическое воздействие на слизистую оболочку пищевода оказывают желчные кислоты, лизолецитин и трипсин. Если у пациента верифицированы дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы (ДГЭР), то необходимо назначение комбинированной терапии, включающей помимо ИПП прокинетики, адсорбенты, антациды/альгинаты или урсодезоксихолевую кислоту. При наличии билиарного рефлюкса целью назначения адсорбентов и антацидов служат не только нейтрализация соляной кислоты, но и адсорбция желчных кислот и лизолецитина, а также повышение устойчивости слизистой оболочки к действию повреждающих агрессивных факторов . Назначение же прокинетиков как препаратов для патогенетической терапии ГЭРБ позволяет уменьшить количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера за счет снижения внутрижелудочного давления и устранить ДГЭР .
При помощи рН-импедансометрии можно диагностировать гиперсенситивный пищевод, который характеризуется нормальной эндоскопической картиной и положительной вероятностью ассоциации симптома (SAP) с кислыми и некислыми рефлюксами в условиях нормальной экспозиции кислоты. Также при помощи данного метода исследования можно выявить функциональную изжогу. В этом случае отсутствует положительная SAP с кислыми и некислыми рефлюксами и не повышена продолжительность экспозиции кислого болюса. Необходимо отметить, что пациенты с гиперсенситивным пищеводом и функциональной изжогой плохо отвечают на терапию ИПП, и, согласно результатам недавно опубликованных исследований, в их лечении должны использоваться модуляторы боли: ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты в низких дозах .
Профилактика рецидивов ГЭРБ
ГЭРБ относится к хроническим, склонным к рецидивированию заболеваниям, что диктует необходимость назначения поддерживающей терапии. Пациенты, у которых клинические симптомы заболевания не сопровождаются развитием эзофагита, нуждаются в приеме ИПП в режиме on demand (по требованию), тогда как больным с эрозивно-язвенным эзофагитом нужно проводить поддерживающую терапию после заживления эрозий в течение 16–24 нед. . Именно поэтому для профилактики рецидивов заболевания необходимо подобрать ИПП, который будет доступен по цене, удобен в применении, эффективен и безопасен.
Одним из таких препаратов является Нольпаза® (пантопразол). «Мишенями» ИПП являются остатки цистеина АТФазы. Омепразол и остальные препараты взаимодействуют с остатками цистеина в положении 813, лансопразол – с цистеином 321, пантопразол – с цистеином 822 . Уникальность цистеина в положении 822 как сайта связывания заключается в том, что он глубоко погружен в мембранный домен протонной помпы (в отличие от других остатков цистеина, которые расположены на его экзоплазматической поверхности) . Наличие описанных особенностей в положении цистеина как «мишени» для связывания частично объясняет тот факт, что при использовании различных ИПП скорость восстановления активности АТФазы варьирует. В ходе экпериментальных исследований было установлено, что полупериод восстановления секреции соляной кислоты при использовании лансопразола составляет менее 15 ч, омепразола – менее 30 ч, тогда как пантопразола – около 46 ч . Это может быть обусловлено различиями по времени покоя. При использовании пантопразола секреция соляной кислоты возобновляется преимущественно благодаря синтезу АТФазы de novo, а не разрушению дисульфидных связей. Это может быть связано с особенностью структуры сайта для связывания пантопразола – цистеинового остатка в положении 822, который погружен в мембранный домен протонного насоса. Поэтому длительность сохранения эффекта пантопразола больше, чем у других ИПП .
Эффективность и безопасность пантопразола у пациентов с ГЭРБ были изучены в проспективном многоцентровом клиническом исследовании PANSTAR . На фоне высокой клинической эффективности были выявлены высокий уровень приверженности больных к лечению (96%) и хорошая переносимость терапии (у 95% пациентов отсутствовали нежелательные явления, связанные с приемом препарата). Важно отметить, что 63% больных, включенных в данный анализ, имели сопутствующую патологию (44% – артериальную гипертензию, 9% – сахарный диабет), и 47% получали другие лекарственные препараты, что говорит в пользу того, что Нольпазу можно назначать коморбидным пациентам.
В ходе проведенных ранее клинических и лабораторных исследований было установлено, что наибольший риск лекарственных взаимодействий имеется у омепразола, что обусловлено его высоким сродством к цитохрому CYP2C9 и 3А4B, а наименьший – у пантопразола . Необходимо помнить, что различия в профиле безопасности лекарственных взаимодействий имеют существенное значение. Особенно важно учитывать риск лекарственных взаимодействий при выборе препарата для госпитализированных больных, пожилых и не только пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, а также лиц, получающих препараты с узким терапевтическим диапазоном. В этих случаях предпочтение должно отдаваться ИПП с низким риском лекарственных взаимодействий, которым является пантопразол .
Как уже было отмечено выше, эффективность заживления слизистой оболочки пищевода напрямую зависит от уровня интрагастрального рН. В этой связи интересны результаты плацебо-контролируемого клинического исследования, в котором оценивалось повышение рН в желудке на фоне применения 40 мг пантопразола и 20 мг омепразола . Анализ показал, что на фоне первого приема пантопразола отмечалось статистически более значимое повышение уровня внутрижелудочного рН – как в среднем за сутки (1,45 против 1,3; р<0,05), так и в дневное время (1,6 против 1,3; р<0,01). Повторное назначение препарата было также ассоциировано с более значимым увеличением рН в желудке по сравнению с таковым при применении омепразола (3,15 против 2,05, р<0,01 – при анализе среднего рН за сутки; 3,8 против 2,65; р<0,05 – при анализе среднего рН в дневное время).
Сравнению эффективности антисекреторной активности пантопразола и омепразола посвящено еще одно двойное слепое плацебо-контролируемое исследование . H.G. Dammann и F. Burkhardt изучали способность препаратов снижать уровень соляной кислоты, выделяющейся в ответ на прием пищи. Анализ результатов продемонстрировал, что через 3 и 5 дней приема 40 мг пантопразола и 20 мг омепразола продукция стимулированной соляной кислоты снизилась на 88 и 85% и на 70 и 74% соответственно (p=0,024). Помимо этого статистический анализ показал, что пантопразол начинает действовать значительно быстрее омепразола.
Важным преимуществом препарата Нольпаза® перед другими ИПП при длительной поддерживающей терапии ГЭРБ является наличие большой упаковки препарата (№ 56). Именно такая форма выпуска позволит повысить приверженность к лечению и дать врачу уверенность в том, что пациент полностью пройдет курс лечения.
Заключение
За последнее десятилетие значительно возросло число пациентов с ГЭРБ, которые не отвечают на стандартное лечение ИПП. Одним из современных методов диагностики, позволяющим выявить причины неполного ответа на антисекреторную терапию, является 24-часовая рН-импедансометрия пищевода. Учитывая склонность ГЭРБ к рецидивированию, необходимо назначать поддерживающую терапию ИПП, особенно больным с эрозивно-язвенным эзофагитом и осложненной формой течения заболевания.

Русский лекарь

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода.
Рефлюкс-эзофагит — воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на слизистую органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагеаль- ном рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.
Эпидемиология. Распространенность ГЭРБ достигает среди взрослого населения 50%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40—50% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу — основной симптом ГЭРБ.
Среди тех, кому было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12—16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7—23%, кровотечения — в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофагита.
Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пишевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, ~ в 25% случаев.
Пищевод Баррета развивается у 15—20% больных с эзофагитом. Аденокарцинома — у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год — при дисплазии высокой степени.
Этиология, патогенез. По существу ГЭРБ является своеобразным полиэтиологическим синдромом, она может присоединяться к язвенной болезни, сахарному диабету, хроническим запорам, возникать на фоне асцита и ожирения, осложнять течение беременности и т. д.
ГЭРБ развивается вследствие снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:
а) первичное снижение давления в нижнепищеводном сфинктере;
б) увеличение числа эпизодов его преходящего расслабления;
в) полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
У здоровых людей нижнепищеводный сфинктер, состоящий из гладких мышц, имеет тоническое давление 10—30 мм рт. ст.
Примерно 20—30 раз в сутки происходит транзиторная спонтанная релаксация пищевода, которая не всегда сопровождается рефлюксом, в то время как у пациентов с ГЭРБ при каждом расслаблении возникает заброс рефлюксата в просвет пищевода.
Определяющим возникновения ГЭРБ является соотношение защитных и агрессивных факторов.
К защитным относятся антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеальное очищение (клиренс), резистентность слизистой оболочки пищевода и своевременное удаление желудочного содержимого.
К факторам агрессии — гастроэзофагеальный рефлюкс с забросом в пищевод кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов; повышенное внутрижелудочное и интраабдоминальное давление; курение, алкоголь; препараты, содержащие кофеин, холинолитики, спазмолитики; мята; жирная, жареная, острая пища; переедание; язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа.
Важнейшую роль в развитии РЭ играет раздражающий характер жидкости — рефлюксата.
Различают три основных механизма рефлюкса:
1) преходящее полное расслабление сфинктера;
2) преходящее повышение внутрибрюшного давления (запоры, беременность, ожирение, метеоризм и т.д.);
3) спонтанно возникающий «свободный рефлюкс», связанный с низким остаточным давлением сфинктера.
Степень выраженности РЭ определяется:
1) длительностью контакта рефлюксата со стенкой пищевода;
2) повреждающей способностью попавшего в него кислого или щелочного материала;
3) степенью резистентности пищеводных тканей. В самое последнее время при обсуждении патогенеза заболевания чаще стали обсуждать значение полноценной функциональной активности ножек диафрагмы .
Частота хиатальной грыжи нарастает с возрастом и после 50 лет она встречается у каждого второго.
Морфологические изменения.
Эндоскопически РЭ подразделяют на 5 стадий (классификация Савари и Миллера):
I — эритема дистального отдела пищевода, эрозии либо отсутствуют, либо единичные, несливающиеся;
II — эрозии занимают 20% окружности пищевода;
III — эрозии или язвы 50% окружности пищевода;
IV — множественные сливные эрозии, заполняющие до 100% окружности пищевода;
V — развитие осложнений (язва пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод, пищевод Баррета).
Последний вариант многие рассматривают как преканкрозный.
Чаще приходится иметь дело с начальными проявлениями эзофагита.
Клиническая картина. Основные симптомы — изжога, загрудинные боли, дисфагия, одинофагия (болезненное проглатывание или появление боли при прохождении пищи по пищеводу) и регургитация (появление содержимого пищевода или желудка в ротовой полости).
Изжога может служить доказательным признаком РЭ, когда она носит более или менее постоянный характер и зависит от положения тела, резко усиливаясь или даже появляясь при наклонах и в горизонтальном положении, особенно в ночные часы.
Такая изжога может сочетаться с кислой отрыжкой, ощущением «кола» за грудиной, появлением солоноватой жидкости во рту, связанной с рефлекторной гиперсаливацией в ответ на рефлюкс.
Содержимое желудка ночью может затекать в гортань, что сопровождается появлением грубого лающего непродуктивного кашля, чувством першения в глотке и охриплостью голоса.
Наряду с изжогой при РЭ могут возникать боли в нижней трети грудины. Они бывают обусловлены эзофагоспазмом, дискинезией пищевода, либо механическим сжатием органа и области грыжевого отверстия при сочетании с диафрагмальными грыжами.
Боли по характеру и иррадиации могут напоминать стенокардию, купироваться нитратами.
Однако они не связаны с физической и эмоциональной нагрузкой, усиливаются во время глотания, появляются после приема пищи и при резких наклонах туловища, а также купируются антацидами.
Дисфагия является относительно более редким симптомом при ГЭРБ.
Ее появление требует проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями пищевода.
Возможны легочные проявления ГЭРБ.
В этих случаях некоторые больные просыпаются ночью oт внезапного приступа кашля, который начинаемся одновременно с регургитацией желудочного содержимого и сопровождается изжогой.
У ряда больных могут развиться хронический бронхит, чаще обструктивный, рецидивирующие, трудно поддающиеся лечению пневмонии, обусловленные аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона), бронхиальная астма.
Осложнения: стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение РЭ — пищевод Баррета, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баррета — предраковое состояние.
Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса могут указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает.
Следовательно, основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баррета.
Диагностика. Осуществляется преимущественно с использованием инструментальных методов исследования.
Особое значение имеет суточное интраэзофагеальное рН-мониторирование с компьютерной обработкой результатов.
Разграничивают эндоскопически позитивную и негативную формы ГЭРБ.
При первой диагноз обязательно должен быть развернутым и включать описание морфологических изменений слизистой оболочки пищевода при эндоскопии (эзофагит, эрозии и др.) и возможных осложнений.
Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней), однократно: группа крови, резус-фактор, анализ кала на скрытую кровь, анализ мочи, железо сыворотки крови. Обязательные инструментальные исследования: однократно: электрокардиография, двукратно: эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения).
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания. Необходимо помнить о рентгеноскопии желудка с обязательным включением исследования в положении Тренделенбурга.
У больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом почти в 100% случаев бывает положительная проба Бернстайна. Для ее выявления через назогастральный катетер со скоростью 5 мл/мин орошают слизистую оболочку пищевода 0,1 М раствором соляной кислоты.
В течение 10—15 мин при положительной пробе у больных появляется отчетливое чувство жжения за грудиной.
Консультации специалистов по показаниям.
Гистологическое исследование. Чаше выявляется атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта.
Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов.
Во всех случаях количество сосочков значительно увеличено.
У больных с длительным анамнезом количество сосочков увеличено прямо пропорционально давности заболевания.
В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов.
При активно текущем эзофагите количество нейтрофилов оказывается значительным, при этом часть нейтрофилов обнаруживается в толще эпителиального пласта внутри клеток (лейкопедез эпителия).
Данную картину можно наблюдать преимущественно в нижней трети эпителиального пласта.
В единичных случаях наряду с нейтрофилами обнаруживаются межэпителиальные лимфоциты и эритроциты. Некоторые новые методы диагностики Р Э.
Выявление патологии гена р53 и признаков нарушения строения ДНК клеток эпителия пищевода Баррета в будущем станет методом генетического скрининга развития аденокарциномы пищевода.
Методом флуоресцентной цитометрии возможно будет выявлять анеуплоидию клеточных популяций метаплазированного эпителия пищевода, а также соотношение диплоидных и тетраплоидных клеток.
Широкое внедрение хромоэндоскопии (относительно недорогого метода) позволит выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.
Течение. ГЭРБ — хроническое, часто многократно рецидивирующее, длящееся годами, заболевание.
При отсутствии поддерживающего лечения у 80% больных в течение полугода возникают рецидивы болезни.
Спонтанное выздоровление при ГЭРБ встречается крайне редко.
Лечение. Своевременная диагностика ГЭБР в период его начальных клинических проявлений, еще без признаков эзофагита и эрозий, позволяет своевременно начать лечение.
Среди многих функциональных заболеваний именно при ГЭРБ «палитра» врачебной помощи реально оказывается достаточно широкой — от простых полезных советов по регламентации питания и образа жизни до использования самых современных фармакологических средств, в течение многих месяцев и даже лет.
Диетические рекомендации. Пиша не должна быть слишком калорийной, необходимо исключить переедания, ночные «перекусывания».
Целесообразен прием пищи малыми порциями, между блюдами следует делать 15-20-минутные интервалы.
После еды не следует ложиться.
Лучше всего походить в течение 20-30 мин.
Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3—4 ч до сна.
Следует исключить из рациона продукты, богатые жирами (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирные баранина и говядина, торты и пирожные), кофе, крепкий чай, кока-колу, шоколад, продукты, снижающие тонус нижнепищеводного сфинктера (мята перечная, перец), цитрусовые, томаты, лук, чеснок.
Жареные блюда оказывают прямое раздражающее действие на слизистую пищевода.
Не употреблять пиво, любые газированные напитки, шампанское (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке).
Следует ограничить употребление сливочного масла, маргаринов.
Основные мероприятия: исключение строго горизонтального положения во время сна, с низким изголовьем (причем важно не добавлять лишние подушки, а реально поднять головной конец кровати на 15—20 см).
Это снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эффективный пищеводный клиренс за счет силы тяжести.
Необходимо следить за массой тела, отказаться от курения, которое снижает тонус нижнепищеводного сфинктера, и злоупотребления алкоголем. Исключить ношение корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление.
Не рекомендуются физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса и наклонами туловища вперед.
Нежелателен прием лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера: спазмолитики (папаверин, но-шпа), пролонгированные нитраты (нитросорбид и др.), ингибиторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и др.), теофиллин и его аналоги, антихолинергические, седативные средства, транквилизаторы, b-адреноблокаторы, снотворные и ряд других, а также агентов, повреждающих слизистую оболочку пищевода, особенно при приеме натощак (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства; из этой группы менее опасны парацетамол и ибупрофен).
Начинать лечение рекомендуется со схемы «двух вариантов».
Первым является поэтапно усиливающаяся терапия (step-up — «шаг вверх» по лестнице).
Второй состоит в назначении поэтапно уменьшающейся терапии (step-down — «шаг вниз» по лестнице).
Комплексная, поэтапно усиливающаяся (step-up) терапия является основным методом лечения ГЭРБ на этапе появления начальных симптомов этого заболевания, когда еще нет признаков эзофагита, т. е. при эндоскопически негативной форме болезни.
При этом следует начинать лечение с безлекарственных мероприятий, «терапии по требованию» (см. выше).
Причем весь комплекс безлекарственной терапии сохраняется при любой из форм ГЭРБ в качестве обязательного постоянного «фона».
В случаях эпизодической изжоги (при эндоскопически негативной форме) лечение ограничивается эпизодическими («по требованию») приемами невсасывающихся антацидов (маалокс, альмагель, фосфалюгель и др.) в количестве 1-2 доз при появлении изжоги, что ее мгновенно купирует.
Если эффект от приема антацидов не наступает, следует однократно прибегнуть к топалкану или мотилиуму в таблетках (можно принять сублингвальную форму мотилиума), или Н2-блокатору (ранитидин — 1 таблетку 150 мг или фамотидин 1 таблетку по 20 или 40 мг).
При частой изжоге используется вариант курсовой поэтапно возрастающей (step-up) терапии. Препаратами выбора служат антациды или топалкан в обычных дозах через 45 мин—1 ч после еды, обычно 3-6 раз в день и перед сном, и/или мотилиум.
Курс лечения 7—10 дней, причем необходимо комбинировать антацид и прокинетик.
В большинстве случаев при ГЭРБ без эзофагита бывает достаточно монотерапии топалканом или мотилиумом в течение 3—4 нед (I этап лечения).
В случаях неэффективности используется комбинация двух препаратов еще в течение 3-4 недель (II этап).
Если после отмены препаратов вновь появляются какие-либо клинические проявления ГЭРБ, однако значительно менее выраженные, чем до начала лечения, его следует продолжить в течение 7—10 дней в виде комбинации 2-х препаратов: антацид (лучше топалкан) — прокинетик (мотилиум).
Если после отмены терапии субъективная симптоматика возобновляется в той же степени, как и до начала терапии, или полный клинический эффект не наступает во время лечения, следует перейти к следующей ступени терапии ГЭРБ, которая требует применения Н2-блокаторои.
В реальной жизни основным методом лечения этой категории больных ГЭРБ является терапия «по требованию», при которой чаще всего используются антациды, алгинаты (топалкан) и прокинетики (мотилиум).
За рубежом, в соответствии с Гентскими Соглашениями (1998), существует несколько иная тактическая схема лечения больных эндоскопически негативной формой ГЭРБ.
Для лечения этой формы ГЭРБ предлагаются два пути; первый (традиционный) включает Н2-блокаторы или/и прокинетики, второй — предполагает раннее назначение блокаторов протонной помпы (омепразол — 40 мг 2 раза в день).
В настоящее время появление на фармацевтическом рынке более мощного аналога омепразола — париета — вероятно, позволит ограничиться однократным назначением 20 мг дозы.
Важной деталью ведения больных ГЭРБ по альтернативной схеме является то обстоятельство, что после проведения курсового лечения в случаях необходимости («по требованию») или отсутствия эффекта больным должны назначаться только представители блокаторов протонной помпы в меньших или больших дозах.
Иными словами, в данном случае очевидно нарушается принцип лечения по схеме «step down» (с постепенным переходом на более «легкие» препараты — антацид, прокинетик, Н2-блокаторы).
При эндоскопически позитивной форме ГЭРБ подбор фармакологических препаратов, их возможные комбинации и тактические схемы лечения строго регламентированы в «Стандартах диагностики…».
При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед внутрь назначить:
— ранитидин (зантак и др. аналоги) — 150 — 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 20—40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 ч;
— маалокс (ремагель и др. аналоги) — 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов.
Через 6 нед лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.
При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:
— омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) — 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 ч в течение 3 нед (всего в течение 8 нед);
— одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед и цизаприд (координакс, перистил) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
Через 8 нед перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.
Самый высокий процент излечения и сохранения ремиссии достигается при комбинированном лечении ингибиторами протонной помпы (париет 20 мг вдень) и прокинетиками (мотилиум 40 мг в день).
При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести — операция.
При болевом синдроме, связанном не с эзофагитом, а со спазмом пищевода или сдавленней грыжевого мешка, показано использование спазмолитиков и анальгетиков.
Применяются в обычных дозах папаверин, платифиллин, баралгин, атропин и др.
Оперативное лечение выполняется при осложненных вариантах диафрагмальных грыж: тяжелый пептический эзофагит, кровотечения, ущемления грыж с развитием гангрены желудка или петель кишки, внутригрудное расширение желудка, стриктуры пищевода и др.
Основными видами операций являются ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, различные варианты гастропексий, восстановление острого угла Гиса, фундопластика и др.
В последнее время весьма эффективны методы эндоскопической пластики пищевода (по Ниссену).
Продолжительность стационарного лечения при I—II степени тяжести — 8-10 дней, при III-IV степени тяжести — 2—4 нед.
Больные ГЭБР подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.
Профилактика. Первичная профилактика ГЭРБ заключается в соблюдении рекомендаций по здоровому образу жизни (исключение курения, особенно «злостного», натощак, приема крепких алкогольных напитков).
Следует воздерживаться от приема лекарственных препаратов, нарушающих функцию пищевода и снижающих защитные свойства его слизистой.
Вторичная профилактика направлена на снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания.
Обязательным компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике и немедикаментозному лечению этого заболевания.
Для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или при легком эзофагите сохраняет свое значение своевременная терапия «по требованию».

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по МКБ-10

Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем – это единый нормативный документ учета заболеваемости и смертности. Печатное издание состоит из 3 томов.

Как кодируется ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь это поражение слизистой стенок пищевода. ГЭРБ по МКБ-10 классифицируется как К 21. Болезнь является лидером среди патологий системы ЖКТ. В развитых странах ею страдает от 20 до 40% людей.

Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки шифруются от К 20 до К 31. В некоторых классах есть разделы, включающие классификацию нарушений, после выполнения некоторых процедур. Например, возникновение эндокринных и метаболических изменений после удаления того или иного органа.

Зачем шифровать болезни

МКБ 10-го пересмотра, как система учета и отчетности, практически стала использоваться здравоохранением РФ в 1999 году. Было введено четырехзначное алфавитно-цифровое кодирование. Это дало возможность шифровать до 100 категорий в каждом классе заболеваний. К 2020 году были внесены изменения и дополнения ВОЗ.

Международная классификация болезней позволяет систематизировать знания о заболеваемости и смертности в разное время и в разных странах. Кодируется словесная формулировка диагноза и связанные с ней симптомы. Благодаря этому упрощается процесс интерпретации, сравнительного анализа и хранения данных, а также:

  • уточнение причин болезни, возбудителя, вида и стадии, локализации;
  • конкретизация протокола под выбранную тактику лечения;
  • помогает врачам быстрее понять суть проблемы, особенно на международном уровне;
  • для отчетности и статистических данных в системе здравоохранения;
  • кодирование дает возможность сохранить врачебную тайну.

Шифрование помогает скрыть от больного диагноз по просьбе родственников, например, когда у человека рак.

Как проявляется ГЭРБ

Воспаление пищевода вызвано забросом агрессивного желудочного содержимого в обратную сторону, против движения пищи. Болезнь проявляется изжогой, кислой отрыжкой, затруднением проглатывания пищи, болью в эпигастрии. Симптомы могут возникать в любое время, даже ночью. Часто появляются после еды, физических нагрузок с наклоном вперед.

Основная причина – недостаточность нижнего кардиального сфинктера. Если отверстие не сомкнуто, при сокращении желудка его содержимое поступает назад в пищевод. Агрессивная среда поражает стенки вплоть до язв. Провоцирующими факторами может быть как неправильное питание, вредные привычки, так и другие патологии органов ЖКТ.

Формы заболевания

ГЭРБ с эзофагитом кодируется по МКБ К 21.0. Характеризуется видимым при эндоскопии воспалительным процессом не только сфинктера, но и нижней части пищевода с образование эрозий. Рефлюкс-эзофагит может быть катаральным и эрозивным. Выделяют 4 степени поражения с соответствующими симптомами:

  1. Рыхлая слизистая дистального отдела с очаговым покраснением. Встречаются единичные эрозии, которые занимают менее 10% пищевода.
  2. Гиперемия с фиброзным налетом, эрозии сливаются и распространяются на 50%.
  3. Множественные эрозии занимают весь дистальный отдел, повышается ранимость слизистой.
  4. Язвенное поражение, метаплазия (пищевод Барретта) и сужение просвета пищевода.

Состояние слизистой зависит не только от агрессивных факторов желудочного содержимого, но и от способности стенок противостоять повреждению. В этом случае защитой является слизь, которая обволакивает стенки. Она способствует восстановлению pH пищевода, после проникновения щелочного или кислого рефлюкса.

Нормальный пищевод и пищевод Барретта

Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита имеет код К 21.9. При эндоскопически негативной форме ГЭРБ у пациента есть некоторые проявления болезни, но нет повреждений со стороны слизистой. Другие болезни пищевода (К 22), которые, по сути, являются осложнением основного заболевания, шифруются следующим образом:

  • К 22.0 – ахалазия кардиальной части – отсутствие или недостаточность сокращения нижнего сфинктера пищевода;
  • К 22.1 – язва пищевода;
  • К 22.2 – непроходимость пищевода;
  • К 22.3 – прободение пищевода;
  • К 22.4 – дискинезия пищевода;
  • К 22.5 – дивертикул пищевода приобретенный;
  • К 22.6 – желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром;
  • К 22.7 – пищевод Барретта;
  • К 22.8 – другие уточненные болезни пищевода;
  • К 22.9 – болезнь пищевода неуточненная.

Прежде чем проводить лечение, нужно определить причину развития ГЭРБ. Она может быть как физиологического, так и психосоматического характера. Классификация заболевания по коду и другим параметрам, облегчает диагностику, позволяет выявить причину и вовремя начать терапию.

Видео: Кодификаторы и классификаторы в здравоохранении

admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх