Чудесный разговор

Полезная информация о вашем здоровье

Геморрагический васкулит

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ : зависит от формы, течения, степе­ни тяжести заболевания, возрастных и индивидуальных осо­бенностей, предполагаемого этиологического фактора и складывается из базисной терапии и альтернативных терапевтических направлений. Все дети с данным лечатся на стационарном уровне.
Немедикаментозное лечение:
· ограничение двигательной активности на высоте проявлений кожной пурпуры, при абдоминальном и суставном синдромах.
· индивидуально постельный режим устанавливается при капилляротоксическом нефрите. Возобновление геморрагических высыпаний требует возврата к постельному режиму. Двигательный режим должен быть ограничен на высоте проявлений кожной пурпуры, при абдоминальном и суставном синдромах, необоснованное удлинение ограничения двигательного режима ребенка может усилить гиперкоагуляцию .
гипоаллергенная диета – из рациона питания исключаются облигатные аллергены, а также все продукты и медикаменты, на которые когда-либо были аллергические реакции. При абдоминальном синдроме назначается модифицированный стол №1 по Певзнеру, до его полного купирования. При нефрите стол №7 (без соли, мяса, творога) с постепенным переходом на гипохлоридную диету, добавляя соль в готовые блюда до 0,5г в сутки, через 1-1,5 месяца – 3-4г в сутки.
Медикаментозное лечение :
Основными в лечение ГВ являются антиагреганты и антикоагулянты , которые воздействуют на основные звенья патогенеза и относятся к средствам патогенетической терапии.
Дезагреганты : дипиридамол через рот 3-5 мг/кг·сутки. Дезагреганты при ГВ назначаются на 3-4 недели.
Антикоагулянты :
В качестве базисной терапии ГВ используется — Гепарин — при абдоминальном, почечном синдромах, тяжелых формах кожного и наличии гиперкоагуляции по данным коагулограммы:
· при легкой степени 100 – 200 ЕД/кг·сутки;
· среднетяжелой – 200 – 500 ЕД/кг·сутки;
· тяжелой – 500 – 800 ЕД/кг·сутки.
Способ введения гепарина также зависит от клинического варианта ГВ. Это могут быть в/в инфузии 4 раза в день, сочетание в/в и п/к инъекций или только п/к введения вдоль прямых мышц живота 4-6раз в день. Гепарин нельзя вводить 2 или 3раза в день, так как это провоцирует развитие внутрисосудистых тромбов. Отмена гепарина должна быть постепенной, за счет снижения дозы, а не уменьшения числа инъекций.
Предпочтительнее введение гепарина в/в капельно на физиологическом растворе, суточная доза вводится за 4 приема , таким образом поддерживается наиболее постоянный гипокоагуляционный эффект. Длительность и доза гепаринотерапии зависят от формы и тяжести заболевания, от клинического ответа на проводимую терапию, от показателей свертывающей системы крови. Подбор дозы для каждого ребенка проводится строго индивидуально, начиная со стартовой дозы с постепенным ступенчатым повышением ее до лечебной, на которой отмечалется стабилизация процесса с последующим обратным развитием клинических симптомов заболевания.
При кожной форме ГВ – гепарин назначается в стартовой дозе 100 ЕД/кг в сутки с максимальным ступенчатым повышением до 250 ЕД/кг/сутки в среднем на 10 дней с последующим постепенным снижением дозы в течение 3-4 дней.

При кожно-суставной форме ГВ стартовая доза 100-200 ЕД\кг/сутки с максимальным ступенчатым повышением до 500 ЕД/кг/сутки, в среднем на 17 дней со снижением в течение 4-8 дней.
При смешанной форме ГВ без поражения почек стартовая доза гепарина 150-200 ЕД/кг/сутки со ступенчатым повышением до 600 ЕД/кг/сутки, средний курс лечения в полной дозе 23 дня, отмена за 8-10 дней.
При смешанной форме ГВ с поражением почек гепарин в стартовой дозе 150-300 ЕД/кг/сутки со ступенчатым повышением до 550 ЕД/кг/сутки на 25 дней с последующим снижением дозы в течение 8-10 дней.
Абдоминальный синдром с кишечным кровотечением и гематурия не являются противопоказаниями к антитромботической терапии. Перед назначением гепарина следует провести контроль уровня антитромбина III и при его снижении к лечению добавить трансфузию свежезамороженной плазмы 10 – 15 мл/кг в сутки 2 раза в неделю.
Инфузионная терапия используется для улучшения микроциркуляции, реологических свойств, нормализации объема циркулирующей крови (ОЦК) и снижения коагуляционного потенциала крови.
Декстран 10-20мл/кг в/в капельно (при выраженной кожной пурпуре с тромбогеморрагическим компонентом, ангионевротические отеки, абдоминальный синдром).
Энтеросорбенты (активированный уголь) назначаются с целью связывания биологически активных веществ и токсинов в просвете кишечника, длительность лечения составляет при остром течении заболевания 2-4недели. Циклы энтеросорбции могут быть повторными при волнообразном и рецидивирующем течении ГВ.
Антибактериальные и противовирусные препараты назначаются при сопутствующей инфекции или эмпирически в зависимости от предполагаемого этиологического фактора или на основании результатов микробиологического и/или серологического исследования.
Антигистаминные препараты при наличии отягощенного аллергоанамнеза или аллергена в качестве этиологического агента в средне-терапевтических возрастных дозировках от 7-14 дней.
Кортикостероидная терапия показана при молниеносной форме, при наличии буллезно-некротических форм кожной пурпуры, упорном абдоминальном синдроме, нефрите с макрогематурией, нефротическом синдроме, капиляротоксического нефрита, в комбинации с антикоагулянтами и/ или дезагрегантами.
Симптоматическое лечение (то есть лечение отдельных симптомов – проявлений заболевания):
· лечение хронических очагов инфекции (например, кариеса зубов, воспаления лимфоидной ткани глотки и др);
· антацидные препараты — алгелдрат +магния гидроксид;
· энтеросорбенты—активированная уголь;
· антигистаминные препараты –дифенгидрамина гидрохлорид;
· наркотические анальгетики – морфин, при сильном абдоминальном синдроме.
Применение кортикостероидов (преднизолона) у детей с ГВ. :

Клинический вариант ГВ Суточная доза Курс лечения Схема отмены
Распространенная кожная пурпура, буллезно-некротическая и экссудативные элементы 2мг/кг per os 7-14 дней По 5мг
через 1-2 дня
Абдоминальный синдром 2 мг/кг в/в или
per os
7-14 дней По 5мг
через 1-2 дня
Волнообразное течение кожной пурпуры 2 мг/кг
per os
7-21 дней По 5мг
через 1-3 дня
Нефрит при ГВ с макрогематурией, нефротическим синдромом 2 мг/кг
per os
21 день По 5мг
через 5-7 дней

Перечень основных лекарственных средств:
· гепарин;
· дипиридамол;
· глюкокортикостероиды;
· препараты, улучшающие реологию крови.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· антигистаминные препараты (дифенгидрамина гидрохлорид);
· глюкокортикостероиды (преднизолон);
· энтеросорбенты (активированный уголь);
· антибактериальные препараты (пенициллиновый ряд, макролиды, цефалоспорины);
· НПВС (ибупрофен, напроксен);
· антацидные препараты — алгелдрат +магния гидроксид;
· наркотические обезболивающие препараты –(морфин);
· СЗП в дозе 10-15мл/кг – по показаниям;
Таблица сравнения препаратов:

Препарат МНН форма выпуска, доза, кратность, способ введения, длительность УД
Гепарин 5000 Ед в 1 мл во флаконе, от 100 до 500 Ед/кг/сут в/в капельно или п/к курсом от 7 до 21дня. С
Дипиридамол Таблетки покрытые пленочной оболочкой 25мг
3-5мг/кг/в сутки
В
Дифенгидрамина гидрохлорид Раствор для иньекций 1%-1,0мл, 0,3-1,5мл, в зависимости от возраста, табл. 50мг, 2-5мг до 15-30мг в зависимости от возраста., 7-14 дней В
Преднизолон Раствор для иньекций 30мг/мл, табл. 5мг, 2мг/кг/сут, в/в или внутрь, курсом 7-14 дней, В
Натрия хлорид Раствор для инфузий 0,9%, В
Активированный уголь, Табл.,1 табл. На 10кг/в сутки -7 дней В
Пенициллины Флакон 500мг, 1000мг, по 500мг х 3раза в день, 7 дней В
макролиды Таблетки 250мг, по 250мг х 2раза в день 5-7 дней. В
Цефалоспорины Флакон 500мг, 1000мг по 500мг х 2 раза в день 5-7 дней. В
Напроксен Таблетки , покрытые оболочкой, 27мг, 550мг, для детей старше 6 лет суточная доза препарата составляет 10мг/кг 3-5 дней. В
Антациды Флаконы по 170мг по 5мл х 3раза в день per/os 7 дней В
Ибупрофен Суспензия для приема внутрь 100мг/5мл,200мл, суточная доза , распределенная на несколько приемов , составляет 20-30мг/кг 3-4 раза в день. В
Морфин Раствор для иньекций 1мл-10мг по п/к при болях В
Декстроза Раствор для инфузий 5%, 10% В

Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
· наблюдение педиатра, в течение 2-х лет по достижении стойкой ремиссии или у нефролога при наличии капилляротоксического нефрита. Осмотр педиатром 1 раз в месяц на 1-м году наблюдения, затем – 1 раз в 3 месяца;
· общий и биохимический анализы крови контролируются 1 раз в 6 месяцев, при поражении почек – 1 раз в 3 месяца;
· анализ показателей гемостазиограммы осуществляется на 1-м году наблюдения 1 раз в 6 месяцев, при поражении почек — 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев;
· общий анализ мочи контролируется 1 раз в 3 месяца при отсутствии почечного синдрома; при поражении почек общий анализ мочи 1 раз в 2 недели;
· исследование фибринолиза мочи проводится 1 раз в 6 месяцев на 1-м году наблюдения;
· УЗИ почек, экскреторная урограмма – по показаниям;
· контроль ЭКГ 1 раз в год;
· серологическое исследование антител к гельминтам, вирусам 1 раз в год;
· осмотр смежными специалистами (стоматолог, отоларинголог, нефролог) проводится 1 раз в год.

Пурпура Шенлейна-Геноха — этиология, диагноз, лечение

Пурпура Шенлейна-Геноха — васкулит с IgA-иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы).
Типичны изменения со стороны кожи, кишечника и почек в сочетании с артрал-гиями или артритом .
Пурпура Шенлейна-Геноха является одним из наиболее часто встречающихся системных васкулитов .
Болезнь может начинаться в любом возрасте, однако преимущественно ею болеют дети до 16 лет. Частота встречаемости геморрагического васкулита у них составляет 13,5 на 100 тыс. детей . В раннем детском возрасте отмечается незначительное преобладание заболевших мальчиков над девочками (соотношение 2:1), которое нивелируется у подростков (1:1).

Этиологические факторы

Имеется определенная связь между развитием васкулита и инфекцией верхних дыхательных путей, которая предшествуют началу заболевания у 66—80% больных .
В этиологии геморрагического васкулита обсуждается роль различных микроорганизмов, включая стрептококки, микоплазму, иерсинии, легионеллу, вирусы Эпштейна—Барра и гепатита В, аденовирус, цитомегаловирус и парвовирус В19 . Описана манифестация заболевания после вакцинации против тифа, паратифа А и Б, кори, желтой лихорадки.
Другими потенциальными «триггерными» агентами являются лекарства (пенициллин, ампициллин, эритромицин, хинидин и др.), пищевая аллергия, укусы насекомых, переохлаждение. Имеются сообщения о развитии геморрагического васкулита на фоне приема эналаприла , лизиноприла и аминазина . Иногда болезнь осложняет течение беременности, периодической болезни, злокачественных новообразований , цирроза печени и диабетической нефропатии .

Иммунные нарушения

Высокий уровень IgA в сыворотке крови — характерный признак геморрагического васкулита. Полагают, что в его основе лежит увеличение числа IgA-секретирующих клеток, несущих ген секреторной а-цепи молекулы IgA .
В качестве важного компонента патогенеза заболевания и IgA-нефропатии рассматривается образование полимерных форм IgA и мономерных IgA-содержащих циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Повышение концентрации последних в сыворотке крови очень характерно для этих заболеваний .
При геморрагическом васкулите имеет место увеличение уровня IgA 1-го субкласса, обладающего активностью РФ, который содержит главным образом к-легкие цепи . Кроме того, в сыворотках больных IgA-нефропатией и болезнью Шенлейна—Геноха обнаруживаются комплексы, состоящие из IgA и фибронектина .
О роли ИК-опосредованной активации комплемента в иммунопатогенезе геморрагического васкулита свидетельствуют данные обнаружения мембраноатакующего комплекса (Cob—С9) в пораженных участках сосудов кожи и почек. В плазме больных выявлен высокий уровень анафилотоксинов (С4а и СЗа) и C5b—9 , коррелирующий с воспалительной активностью болезни.
Имеются данные о взаимосвязи между развитием гломерулонефрита при геморрагическом васкулите и дефицитом С4b компонента системы комплемента, который играет важную роль в солюбилизации и клиренсе иммунных комплексов из кровяного русла .
Результаты, касающиеся изучения антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) при геморрагическом васкулите Шенлейна—Геноха, противоречивы. Одни авторы обнаружили IgA АНЦА при этом заболевании и IgA-нефропатии, другие — нет .
По нашим данным, п-АНЦА встречаются у 21,4% больных и их присутствие в сыворотке крови коррелирует с клинической активностью васкулита, поражением легких, почек и желудочно-кишечного тракта .

Особенности геморрагического васкулита у детей и взрослых

По данным R.Blanco и соавт. (1997), наблюдавших в период с 1975 по 1994 год 116 больных геморрагическим васкулитом, имеются определенные различия в клинической картине заболевания у детей и взрослых (табл. 11.1).
Таблица 11.1. Сравнительная характеристика (%) между детьми (
Примечание. * — р
У детей началу заболевания чаще предшествует инфекция верхних дыхательных путей. У взрослых реже наблюдается абдоминальный синдром и лихорадка, но чаще встречается поражение суставов и почек, а также ускоренная СОЭ. Им чаще приходится назначать агрессивную терапию глюкокортикоидами (ГК) и цитостатиками.

Лабораторные признаки

Лабораторные нарушения при геморрагическом васкулите неспецифичны. У детей в 30% случаев наблюдается увеличение титров АСЛО. Важным признаком, позволяющим заподозрить заболевание, является увеличение концентрации IgA в сыворотке крови .
У 30—40% больных обнаруживается ревматоидный фактор (РФ). Ускоренная СОЭ, высокий уровень СРБ и ФВ:Аг в сыворотке крови коррелируют с индексом клинической активности васкулита. Характерно также повышение спонтанной агрегации тромбоцитов.

Диагноз

До последнего времени геморрагический васкулит рассматривался как подтип васкулита гиперчувствительности . Однако в 1990 году субкомитет АКР классифицировал его и васкулит гиперчувствительности как два разных заболевания . Классификационные критерии геморрагического васкулита суммированы в таблицах 11.2 и 11.3.
Таблица 11.2. Классификационные критерии геморрагического васкулита (J.Mills et al.,1990)

Критерий Определение
1. Пальпируемая пурпура Слегка возвышающиеся геморрагические кожные измене­ния, не связанные с тромбоцитопенией
2. Возраст Возраст начала болезни
3. Боли в животе Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, или ишемия кишечника (может быть кишечное крово­течение)
4. Обнаружение гранулоцитов при биопсии Гистологические изменения, выявляющие гранулоциты в стенке артериол и венул

Примечание. Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87,1% и специфичностью 87,7%.
Таблица 11.3. Классификационные критерии геморрагического васкулита (Н.П.Шилкина и соавт.,1994)

Критерий Определение Балл
1. Возраст дебюта Развитие симптомов болезни в возрасте 2
2. Пальпируемая пурпура Слегка возвышающаяся пальпируемая геморраги­ческая сыпь на коже, не связанная с тромбоцито-пенией 5
3. Гематурия Обнаружение эритроцитов в моче (макро- и микро­гематурия, не связанная с урологическими причинами) 3
4. Полиартралгии Появление болей как минимум в двух периферичес­ких суставах без объективных признаков воспаления 1
5. Кишечная ангина Диффузная боль в животе, усиливающаяся после приема пищи, или кровавая диарея 2

Примечание. Достоверный геморрагический васкулит — 7 баллов и более; вероятный — 5 — 6 баллов при наличии пурпуры.
B.Michel и соавт. (1992) предложили критерии дифференциальной диагностики васкулита гиперчувствительности и геморрагического васкулита (табл. 11.4).
Таблица 11.4. Критерии дифференциальной диагностики геморрагического васкулита и васкулита гиперчувствительности (B.Michel et al., 1992)

Критерий Определение
1. Пальпируемая пурпура Слегка возвышающиеся геморрагические кожные высы­пания, не связанные с тромбоцитопенией
2. Боли в животе Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, или ишемия кишечника
3. Желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ кровотечение, включая мелену, кровь в кале или по­ложительный тест при исследовании кала на скрытую кровь
4. Гематурия Макро- или микрогематурия (> 1 эритроцита в поле зре­ния)
5. Начало заболевания в возрасте Развитие первых симптомов в возрасте
6. Отсутствие лечения Отсутствие приема лекарственных препаратов, которые мог­ли бы вызывать развитие васкулита

Примечание. Наличие у больного трех и более критериев в 87,1% случаев позволяет корректно поставить диагноз геморрагического васкулита. Наличие двух критериев позволяет поставить диагноз васкулита гиперчувствительности в 74,2% случаев.
По мнению S.Helander и соавт. (1995), обнаружение кожных депозитов IgA позволяет улучшить диагностику этого заболевания.

Лечение

При наличии признаков инфекции показано проведение антибактериальной терапии . Поражение кожи и суставов обычно хорошо поддается лечению НПВП. Развитие тяжелых проявлений заболевания (абдоминальный синдром, кровохарканье и др.) диктует необходимость назначения ГК.
По данным проспективного, но неконтролируемого исследования, прием преднизолона в дозе 1 мг/кг/сутки в течение двух недель позволяет предотвратить последующее развитие поражения почек . Однако другие авторы не смогли подтвердить эти результаты .
Подходы к лечению нефрита при геморрагическом васкулите противоречивы. До сих пор не проведено контролируемых испытаний различных методов лечения этого синдрома. При определении тактики ведения больных с нефритом необходимо иметь в виду, что у многих из них развивается спонтанная ремиссия заболевания .
Имеются сообщения об определенной эффективности применения ГК-терапии (в том числе пульс-терапии), циклофосфана (ЦФ), плазмафереза, антикоагулянтов, дезагрегантов, циклоспорин А (ЦсА) и азатиоприна . Несмотря на достаточно частое рецидивирование заболевания (в 40% случаев), в целом прогноз при геморрагическом васкулите благоприятный. Пятилетняя выживаемость больных составляет почти 100%. По данным R.Blanco и соавт. (1997), в течение первых двух лет болезни полное выздоровление наблюдается у 93,9% детей и 89,2% взрослых.
Полагают, что наличие в анамнезе у больных геморрагическим васкулитом «триггерных» факторов (инфекция верхних дыхательных путей или прием лекарственных препаратов) ассоциируется с более благоприятным течением заболевания и низкой частотой поражения почек .
Основным фактором, определяющим неблагоприятный прогноз болезни, является персистирующее поражение почек, которое наблюдается у 2—5% больных. Артериальная гипертензия и значительное нарушение функции почек имеют место у 44% больных с нефритическим или нефротическим вариантом нефрита.
Эти синдромы встречаются только у 18% больных с изолированной или сочетанной гематурией . Среди всех причин, приводящих к хроническому гемодиализу в педиатрической практике, на долю гломерулонефрита при геморрагическом васкулите приходится 3—15% .
Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.

Опубликовал Константин Моканов

Геморрагический васкулит (геморрагическая пурпура) — это системное воспалительное заболевание, которое характеризуется кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки, без каких-либо нарушений со стороны крови. В основе данного, наиболее распространенного заболевания из группы системных васкулитов, лежит поражающее сосуды внутренних органов и кожи множественное микротромбообразование и асептическое воспаление стенок микрососудов.

Причины возникновения

Геморрагический васкулит – это сосудистый диатез, вызванный аллергической реакцией на мелкие сосуды. Причиной аллергии могут быть:

• микробы (60-70 процентов пациентов имеют в анамнезе инфекции верхних дыхательных путей, чаще всего вызываемые стрептококками. Другими микроорганизмами, которые могут способствовать развитию заболевания, являются краснуха, ветряная оспа, корь, ВИЧ);

• некоторые лекарства;

• вакцины;

• укусы насекомых;

• воздействие холода;

• различные химикаты;

• пищевые аллергены (орехи, яйца, мясо, молоко, помидоры, рыба, шоколад).

В результате аллергической реакции организм начинает вырабатывать антитела IgA, которые накапливаются в избытке в кровеносных сосудах кожи, а также в суставах, пищеварительном тракте, почках, ЦНС или яичках. Как следствие, в этих местах развивается воспаление.

Патоморфология

Патоморфология (патологическая анатомия) геморрагического васкулита заключается в ненормально повышенной проницаемости капилляров (капиллярный токсикоз). Первоначально на почве расширения капилляров происходит транссудация плазмы крови, а в дальнейшем диапедез эритроцитов в окружающие ткани; в результате развиваются высыпания, приобретающие впоследствии геморрагический характер. Описанная последовательность явлений (сначала транссудация, затем геморрагии) не является обязательной. Нередко на коже могут появляться кровоизлияния без предварительного отека (так же как при капиллярных токсикозах инфекционного происхождения – сыпном тифе, сепсисе, геморрагической кори, оспе и т. д.).

К явлениям вазомоторного порядка обычно присоединяются воспалительные явления; так, спастические колики и кишечные кровотечения переходят в слизисто-геморрагический колит, гематурия – в нефрит, обычно острый, но принимающий иногда хроническое течение. В других случаях процесс идет по пути некробиоза с развитием некротических участков.

Симптомы и клиническая картина

Различают четыре клинические формы геморрагического васкулита:

• простую;

• ревматоидную;

• абдоминальную;

• молниеносную.

Первые две формы были описаны Шенлейном, последние две – Генохом. Эти формы обнаруживаются во всевозможных сочетаниях и взаимно переходят одна в другую.

Данное заболевание – не столько геморрагический, сколько транссудативно-экссудативный диатез факультативно-геморрагического характера. Отдельные, резко отграниченные высыпания на коже (а также на слизистых оболочках) имеют первоначально эритематозный, папулезный или уртикарный характер, нередко болезненны и сопровождаются зудом; в дальнейшем в течение нескольких часов эти высыпания становятся геморрагическими. Так как не все элементы развиваются одновременно, то на коже наблюдаются высыпания в различных стадиях развития – от гиперемии и подкожного отека до стойкой эритемы, от серозного пропитывания до геморрагий различной давности и различной окраски (сине-багровой, коричнево-черной, бледно-желтой и т. п.). В результате получается пестрая картина, весьма напоминающая многоформную экссудативную эритему. Наблюдаются и кожные инфильтраты, как при узловатой эритеме, и зудящая уртикарная сыпь, и отеки типа Квинке (на лице, половых органах и пр.).

Описанные изменения на коже могут быть единственным симптомом геморрагического васкулита или же, как это чаще бывает, они сопутствуют проявлениям того же диатеза со стороны суставов или внутренних органов. Легкие формы, выражающиеся и кожных высыпаниях, общей разбитости и незначительном повышении температуры, обозначаются как простая пурпура. Это заболевание продолжается обычно не более 2 недель, но иногда наблюдаются рецидивы, в частности в связи с ранним вставанием больного (ортостатическая пурпура).

К этой форме близка ревматоидная пурпура, отличающаяся от простой пурпуры поражением суставов, чаще всего коленных, в которых происходят кровоизлияния с небольшим выпотеванием серозного экссудата, что обусловливает припухлость и ломоту в суставах. Эти явления напоминают, с одной стороны, ревматические боли (отсюда и название «ревматоидная пурпура»), а с другой – артралгии при сывороточной болезни.

С присоединением к вышеописанной картине поражений внутренних органов возникает симптомокомплекс абдоминальной пурпуры. В наиболее типичной форме он встречается главным образом в детском и юношеском возрасте. Обычно все симптомы бывают ярко выражены на исходе или вскоре после перенесенного инфекционного заболевании (ангина, корь, скарлатина, брюшной тиф), нередко как осложнение туберкулеза легких. Заболевание протекает приступообразно, в виде кишечных колик, сопровождающихся кровянистым стулом и рвотой с примесью крови. Морфологическим субстратом его являются транссудативно-геморрагические высыпания на слизистой желудка и кишечника; в дальнейшем эти высыпания осложняются экссудативно-воспалительными явлениями, вследствие чего первоначальные функциональные нарушении кишечника (колоспазм) приобретают более стойкий, органический характер (гемоколит). Нередко кровоизлияния во всю толщу кишечной стенки осложняются инвагинацией в пораженные растянутые и расслабленные участки вышележащих частей кишок, сохранивших свою перистальтику.

Общая картина заболевания – вздутый, напряженный и болезненный живот, страдальческий вид больного, частый и малый пульс – настолько напоминают симптомокомплекс острого живота, что подобных больных иногда направляют на лапаротомию. Ошибочность диагноза «острый живот» становится очевидной, если только обратить внимание на сопутствующие явления со стороны кожи и суставов. Кроме того, абдоминальная пурпура нередко протекает с явлениями геморрагического нефрита, а иногда и геморрагического плеврита. У женщин могут наблюдаться маточные кровотечения. Разнообразие сочетаний и одновременность поражения многих органов говорят о том, что изменения со стороны живота имеют не местный характер, а являются частичным выражением общего транссудативно-геморрагического диатеза. Как только кровянистые испражнения, рвота, колики исчезают, больной производит впечатление вполне выздоровевшего. Подобные приступы с интервалами, в несколько дней, а то и в несколько недель могут повторяться помногу раз.

Геморрагический васкулит, как правило, протекает с температурой неправильного типа, иногда до 38-40°C. Генез лихорадки – токсико-аллергический. Таким образом, симптоматология заболевания весьма разнообразна в зависимости от локализации процесса.

В исключительно редких случаях может действительно возникнуть требующая оперативного вмешательства картина истинного острого живота вследствие некроза, наступающего в связи с массивными кровоизлияниями в слизистую в подслизистую оболочки, нарушающими питание кишечной стенки.

Поражение ночек при геморрагическом васкулите наступает обычно на 2-3-й неделе от начала заболевания, но при хронически рецидивирующей форме оно может выявиться лишь в конечном этапе болезни.

В клинике геморрагического васкулита наблюдаются все градации поражения почек – от легкого, бессимптомного, очагового, до тяжелого диффузного гломерулонефрита с явлениями почечной недостаточности. В некоторых случаях развивается картина подострого злокачественного экстракапиллярного нефрита с быстрой эволюцией в течение 4-5 месяцев от начала заболевания до смертельного исхода от уремии.

Крайне тяжелое течение болезни характерно для молниеносной пурпуры. Как и описанная выше абдоминальная форма, молниеносная пурпура чаще всего возникает у детей в связи с перенесенными инфекционными заболеваниями – тяжелыми формами скарлатины, ангины, пневмонии. При данной форме пурпуры наблюдаются все проявления, характерные для описанных выше форм, но в более тяжелой, «превосходной», если можно так выразиться, степени. Кожные высыпания принимают сливной характер, образуя обширные, возвышающиеся над уровнем кожи геморрагические поверхности; в дальнейшем в центре этих геморрагических участков возникают некротические изменения, и получаются довольно глубокие язвенные дефекты с отечным валом в окружности.

Течение болезни

Течение геморрагического васкулита отличается большим диапазоном – от острой молниеносной формы продолжительностью в несколько дней, до длительной, хронически рецидивирующей на протяжении ряда лет. Хронически рецидивирующая форма характеризуется повторными острыми атаками, каждая из которых отличается своими особенностями: так, если первая атака протекает и виде ревматоидной пурпуры, с суставными болями и кожными высыпаниями, то последующие атаки могут дать картину острого живота, гемоколита или гематурического нефрита. Вслед за атакой наступает ремиссия.

Наряду с длительными, упорно рецидивирующими формами известны легкие формы, заканчивающиеся через короткий срок полным самоизлечением.

Диагностика

Диагноз геморрагического васкулита обосновывается следующими признаками:

• наличие кожных геморрагических высыпаний;

• пестрота клинической картины: наряду с абдоминальными явлениями наблюдаются либо суставные явления, либо кровотечения из ЖКТ;

• отрицательные клинико-лабораторные тесты.

Исследование геморрагического синдрома (как свертывающей системы крови и целом, так и ее отдельных компонентов), длительность кровотечения, ретракция сгустка нормальны. Нормально и количество кровяных пластинок. Симптомы щипка, жгута непостоянны.

Особенно ответственна дифференциальная диагностика в случаях абдоминальной пурпуры, имитирующей картину острого живота (прободной перитонит, острый аппендицит, инвагинация).

В этих случаях диагноз нередко устанавливается на операционном столе – после обнаружения геморрагических высыпаний на брюшине и серозном покрове кишечника. Опорными пунктами в диагностике служат следующие признаки:

• при общей картине острого живота живот на самом доле мягкий;

• боли в животе чаще носят схваткообразный характер, нередко локализуются вокруг пупка (но могут быть локализованы и в цекальной области, имитируя картину острого аппендицита);

• наряду с абдоминальными симптомами наблюдаются либо суставные явления, либо кровотечения – из ЖКТ, почек, гениталий и т. п.;

• хотя лейкоцитоз может иногда быть весьма высоким (до 30 тыс.), кровь не «гнойная»: нет токсогенной зернистости нейтрофилов, эозинофилы не исчезают.

Диагноз может быть поставлен на основании анализа крови (обнаружение повышенных уровней IgA) и мочи (кровь в моче) или кала (анализ на скрытую кровь). При симптомах тяжелой почечной недостаточности требуется биопсия этого органа.

Если воспаление не повлияло на органы, в том числе на почки или ЖКТ, используется только симптоматическое лечение геморрагического васкулита. Пациенту могут быть назначены гемостатические препараты (этамзилат), антигистаминные и нестероидные противовоспалительные препараты (за исключением аспирина, который может усугубить симптомы заболевания), глюкокортикостероиды. Повреждения кожи хорошо заживают с помощью дапсона.

Если поражены почки, иммуносупрессивные препараты используются для ослабления иммунной системы, что предотвращает дальнейшее их повреждение.

Прогноз геморрагического васкулита зависит от формы болезни. В легких случаях, при отсутствии изменений со стороны почек, заболевание заканчивается после первой же атаки полным выздоровлением. Прогноз становится хуже из-за присоединения нефрита, который может перейти в затяжной и закончиться смертью больного от почечной недостаточности.

Тяжелые формы геморрагического васкулита со сливными язвенно-некротическими поражениями, обнажающими в процессе распада тканей глубжележащие органы (кости, суставы), с кишечными некрозами дают высокую летальность в первые дни болезни. В редких случаях смерть наступает от кровоизлияния в мозг.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Кожный синдром

Кожный синдром встречается наиболее часто, при отсутствии его диагноз не ставят. При нем симметрично поражаются конечности, ягодицы, реже — туловище. Возникает папулезно-геморрагическая сыпь, иногда с волдырями. Высыпания однотипные, сначала имеют отчетливую воспалительную основу, в тяжелых случаях осложняются центральными некрозами и покрываются корочками, надолго оставляют пигментацию. Затем элементы бледнеют, ставясь коричневыми, затем желтоватыми. При надавливании элементы сыпи не исчезают. Высыпания чаще развиваются на коже нижних конечностей, затем на ягодицах, верхних конечностях, груди, пояснице, лице и шее.

Суставной синдром возникает часто вместе с кожным или спустя несколько часов или дней после него в виде болей разной интенсивности в крупных суставах (коленных, локтевых, тазобедренных), развивается припухлость, гиперемия. Чаще поражение несимметричное. Через несколько дней боль проходит, но при новой волне высыпаний может возникнуть опять, деформаций после себя не оставляет. В ряде случаев суставное поражение бывает стойким и упорным, напоминает ревматоидный полиартрит.

Абдоминальный синдром чаще наблюдается в детском возрасте (у 54-72% больных), приблизительно у 1/3 он преобладает в клинической картине, в ряде случаев предшествует кожным изменениям, что очень затрудняет диагностику. Основной признак — сильные боли в животе, постоянные или схваткообразные, иногда настолько интенсивные, что больные не находят себе места в постели и в течение многих часов кричат. Чаще боль локализуется около пупка. Боль обусловлена кровоизлияниями в стенку кишки. Эти кровоизлияния могут сочетаться с пропитыванием кровью кишечной стенки и слизистой оболочки, кровотечениями из нее и из участков некроза, кровавой рвотой, меленой (примесью крови в кале) или свежей кровью в кале, а также ложными позывами с частым стулом или, наоборот, с его задержкой. С самого начала определяются лихорадка, более или менее выраженный лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови). При обильных кровотечениях развиваются коллапс (обморочное состояние) и острая постгеморрагическая анемия. В некоторых случаях частая рвота приводит к большой потере жидкости и хлоридов. В коагулограмме определяются гипертромбоцитоз и гиперкоагуляция.

У значительной части больных абдоминальный синдром непродолжителен и проходит самостоятельно за 2-3 дня. Периоды сильной боли могут чередоваться с безболевыми промежутками, продолжающимися около 1-3 ч. Это помогает отличить абдоминальный синдром от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Почечный синдром – встречается у 1/3-1/2 больных в виде очагового или сегментарного, диффузного гломерулонефрита, подострого нефрита.

Формы поражения почек:

— транзиторная гематурия

— капилляротоксический нефрит, гематурическая форма

— капилляротоксический нефрит с нефротическим синдромом и гематурией

— быстропрогрессирующий гломерулонефрит

Наиболее тяжелое состояние – подострый нефрит, ОПН. У детей до 5 лет встречаются молниеносные формы со злокачественным течением. Очаговый и диффузный гломерулонефрит – относительно благоприятные формы.

Диагностика

Диагноз геморрагического васкулита ставят на основании клинических данных, и он не требует дополнительных исследований для подтверждения. В анализе периферической крови обнаруживают разной степени выраженности лейкоцитоз, увеличенное ускорение СОЭ, нейтрофилез (увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов), эозинофилию (увеличение количества эозинофилов), тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов). Учитывая частое поражение почек, всем больным необходимо систематически делать анализы мочи. При наличии изменений в моче производят исследования для оценки функционального состояния почек. В связи с тем что у 1/3 больных может быть ДВС-синдром, целесообразно регулярно подсчитывать количество тромбоцитов, а в период разгара болезни изучить состояние гемостаза больного (время свертывания венозной крови, устойчивость к гепарину, уровень фибриногена и фибрина в крови).

Большие затруднения вызывает своевременная диагностика осложнений абдоминального синдрома — аппендицита, инвагинации, перфорации кишечника и перитонита. Такие дети нуждаются в совместном наблюдении педиатра и детского хирурга в динамике.

Лечение

1. Госпитализация на 2-3 нед, затем его постепенно расширяют, т.к. возможны рецидивы пурпуры

2. Гипоаллергенная диета, избегать возможного воздействия провоцирующих факторов (переохлаждение, прием лекарственных препаратов)

3. Всем больным с геморрагическим васкулитом рекомендуется назначение энтеросорбентов, например активированного угля, холестирамина или полифепана внутрь. Кроме того, назначаются желудочные капли, противоаллергические препараты (антигистаминные), пантотенат кальция, рутин, средние дозы аскорбиновой кислоты, применяется и фитотерапия.

4. Если развиваются непреходящие боли в животе, показаны спазмолитики (баралгин, ношпа)

5. Оправданным считается применение дезагрегантов, таких как курантил, пентоксифиллин (трентал). Продолжительность лечения составляет 3 месяца. При среднетяжелом течении геморрагического васкулита рекомендуют применять 2 дезагреганта, а при хроническом течении рассматриваемой патологии — добавлять к терапии плаквинил (делагил). Длительность такой терапии может продолжаться до 1 года. Также рекомендуется назначение препаратов с мембраностабилизирующим действием (витамины А, Е, димефосфон).

6. Высокая активность процесса с выраженным абдоминальным, кожным и суставным синдромом является показанием к назначению сочетания следующих препаратов: преднизолон и гепарин. Изолированное назначение преднизолона опасно, так как он способствует повышению свертываемости крови, а склонность к развитию ДВС-синдрома при этом заболевании имеется всегда (даже если нет четких признаков его наличия). Преднизолон обычно назначают в дозе 1 мг/кг, а гепарин — 200-300 ЕД/кг в сутки, разделенных на 4-6 введений, под кожу живота. Если на фоне гепаринотерапии время свертывания венозной крови продолжает оставаться укороченным (менее 8 мин), то дозу можно увеличить в 1,5 раза. Гепарин нельзя вводить 2 или 3 раза в день, так как это провоцирует развитие внутрисосудистых тромбов. Отмена гепарина должна быть постепенной, но за счет снижения дозы, а не уменьшения числа инъекций.

7. При тяжелом течении, кроме гепаринотерапии и глюкокортикоидов, назначают 5-8 сеансов плазмафереза. Первые три сеанса плазмафереза проводят ежедневно, последующие – 1 раз в 3 дня. В качестве замещающих препаратов применяют свежезамороженную плазму, растворы альбумина, глюкозы.

Возможно сочетание пульс-терапии преднизолоном (15-20 мг/кг/сут в течение 3 дней) и плазмафереза.

8. У больных с подострым нефритом или с бурным течением гломерулонефрита прибегают к сочетанному назначению иммунодепрессантов (азатиоприн или циклофосфамид) с глюкокортикоидами и гепарином, антиагрегантами (курантил). Цитостатики не следует назначать только в связи с затяжным или волнообразным течением болезни. Таким больным рекомендуется пройти обследование на наличие гельминтов, очагов инфекции, т. е. искать причину.

73. Гемофилия у детей: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика

Гемофилии – наследственные коагулопатии, передающиеся по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Характеризуются резко замедленной свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью вследствие недостаточной коагуляционной активности VIII (гемофилия А), IX фактора (гемофилия В), XI – гемофилия С и V- парагемофилия.

Каждому родителю хочется, чтобы его ребёнок отличался хорошим здоровьем, но это весьма похвальное желание, увы, не всегда выполнимо. Иногда бывает так, что ещё вчера было все в порядке, а уже сегодня появились тревожные признаки вроде аллергических высыпаний, кровоизлияний непонятного происхождения, болей в животе.Часто так случается при развитии у ребёнка такого серьёзного заболевания, как геморрагический васкулит.

Что это такое?

Болезнь Шенлейн-Геноха, ревматическая пурпура или геморрагический васкулит – это названия доброкачественно протекающего, но доставляющего немало неприятностей заболевания. Для данной болезни характерно наличие воспалительного процесса стенок мелких сосудов, в результате которого поражаются кожные покровы, суставы, кишечный тракт и почки. В некоторых случаях болезнь затрагивает сосудистую сеть лёгких, а также сосуды и оболочки головного мозга.

Заболеванию подвержены все возрасты, но болезнь чаще всего поражает детей старшего дошкольного – младшего школьного периодов, примерно в возрасте 4-12 лет. Девочки и женщины страдают гораздо реже по сравнению с противоположным полом. Согласно статистике, пик заболеваемости приходится на весенние месяцы.

Причины

Геморрагический васкулит относится к группе заболеваний, характеризующихся нарушением аутоиммунных процессов в организме. Толчком к началу заболевания становится аллергическая реакция.

Спусковым механизмом может стать любой компонент, начиная от пищи, укуса насекомого и заканчивая вакцинами, вирусами или бактериями. Геморрагический васкулит начинается остро, как, впрочем, и практически любое проявление аллергии.

В итоге развивается воспаление, из-за которого увеличивается проницаемость капилляров. Из-за «ломкости» сосудов внутри них происходит образование мелких тромбов и кровоподтёков (геморрагий). Внешне это проявляется появлением мелкоточечных кровоизлияний под кожей.

Специалисты склонны считать, что аллергия только следствие, тогда как настоящей причиной является генетическая предрасположенность к неадекватным реакциям организма на попадание аллергена. Если в дополнение к этому ещё имеется очаг хронической инфекции, то с большей долей вероятности болезнь проявит себя в полную силу.

Симптомы болезни

Самыми первыми признаками являются крапивница, боль в животе, характерная сыпь и положительный симптом щипка, когда при щипании на коже образуется большое количество мелких кровоизлияний. Также отмечается повышение температуры тела.

В зависимости от того, в каком направлении развивается болезнь, различают несколько форм. Для каждой из них имеются свои характерные проявления:

  • Простая или кожная форма.

Сыпь при геморрагическом васкулите

Данный вариант встречается чаще всего и характеризуется высыпаниями на коже. Поначалу сыпь бывает в виде мелких далеко отстоящих друг от друга волдырей и пузырьков, которые по мере развития болезни становятся всё больше, пока не сольются вместе.

Часто высыпания локализуются на нижних конечностях и ягодицах, иногда появляются на туловище. У маленьких пациентов отмечается сыпь даже на мягком нёбе и слизистой оболочке полости рта.

Сыпь в ротовой полости

Отличительной чертой таких высыпаний является их симметричность. В особо тяжёлых случаях отмечается появление участков отмирания клеток кожи и образование корочек. После выздоровления на месте сыпи остаётся пигментация, которая не исчезает в течение длительного времени.

  • Суставная форма.

Такой вариант редко проявляется в чистом виде, чаще всего он сочетается с симптомами простого геморрагического васкулита. Пациенты отмечают сильную боль в крупных суставах, которая то затихает, то вновь усиливается, а также отёчность в них.

У детей суставной синдром, как правило, быстро исчезает, не оставляя после себя костных деформаций.

  • Абдоминальная форма.

Для этой формы болезни характерным симптомом является наличие сильной боли в животе схваткообразного характера, сопровождающейся рвотой и тошнотой, а в тяжёлых случаях — желудочным кровотечением. Болевые ощущения сменяются периодом относительного благополучия, но через пару часов вновь усиливаются.

Основную опасность представляет тот факт, что боль затрудняет диагностику, ведь подобные симптомы могут наблюдаться при аппендиците, непроходимости кишечника, прободении язвы и других неотложных состояниях.

У большинства пациентов детского возраста абдоминальная форма является едва ли не самым первым признаком начала заболевания.

  • Почечная форма.

Как следует из названия, здесь в первую очередь поражаются почки. Основным симптомом является мутная или с осадком моча с примесью крови. Этот вариант развития болезни встречается довольно редко, но при этом чреват весьма серьёзными осложнениями.

  • Злокачественная форма. При данном варианте развития болезни отмечается молниеносное течение, когда все симптомы проявляются очень быстро.

При повреждениях сосудов головного мозга и его оболочек могут появиться сильная головная боль, судороги, онемение конечностей, псевдоэпилептические припадки, резкий подъём температуры тела до высоких значений. Воспалительные процессы в органах зрения сопровождаются кровоизлиянием в склеры.

Все симптомы могут быть выражены в той или иной степени одновременно.

Особенности заболевания у детей

У пациентов младшего возраста имеются свои особенности в течение болезни. Как правило, геморрагический васкулит у них начинается остро с появления болей в животе. При этом может отмечаться отёк Квинке и наличие экссудата в полостях.

Также возможно появление функционального систолического шума в сердце, что нехарактерно для более взрослых больных. У мальчиков иногда наблюдается поражение яичек с обеих сторон.

В большинстве случаев у детей толчком к развитию заболевания становится переохлаждение, вакцинация или тяжело протекающая вирусная инфекция. Молниеносное течение, генерализация воспалительного процесса и склонность к возврату болезни весьма характерны для юных пациентов.

Осложнения

Так как в основе заболевания лежит повышенная ломкость сосудов, то и осложнения заболевания связаны с кровотечениями, появлением эрозированных участков на слизистой внутренних органов и их дальнейшей перфорацией, т.е. нарушением целостности.

В тяжёлых случаях возможно развитие гломерулонефрита, почечной недостаточности, воспаления в брюшной полости, постгеморрагической анемии, обморочных состояний, а также летального исхода.

Классификация болезни

Геморрагический васкулит классифицируется в зависимости от течения болезни и тяжести проявлений.

Различают острое (длительностью до двух месяцев), затяжное (протяженностью не менее полугода) и хроническое течение геморрагического васкулита.

По тяжести проявлений выделяют следующие формы:

— лёгкая степень. У ребёнка наблюдается незначительная сыпь, а общее состояние относительно удовлетворительное.

— средней степени тяжести. Высыпания более распространённые и многочисленные, могут сопровождаться болями в животе и суставах. В некоторых случаях наблюдаются изменения в моче.

— тяжёлая степень. Резко повышается риск развития различных осложнений: некроз элементов сыпи, повреждения почек и желудочно-кишечного тракта, чреватых кровотечениями.

При постановке диагноза учитывается ряд факторов. На первом месте находится симметричность характерных для геморрагического васкулита высыпаний. Также обращается внимание на наличие суставного и абдоминального синдромов.

Но в ряде случаев, особенно у детей, сыпь может вообще отсутствовать, как и суставные боли. Выставить правильный диагноз позволяет тщательное наблюдение за больным, сбор анамнеза, клинические проявления, лабораторные и диагностические исследования.

Анализы мочи и крови как общие, так и специфические (на содержание иммуноглобулинов, проба по Зимницкому и т.п.), фиброгастродуоденоскопия, УЗИ брюшной полости и почек позволяют подтвердить диагноз. При неясной картине заболевания проводится биопсия элементов сыпи.

УЗИ брюшной полости

Диагностикой и лечением геморрагического васкулита занимается врач-ревматолог. При необходимости пациент консультируется нефрологом и хирургом.

Лечение и диета

Ввиду того, что спусковым механизмом для развития болезни в большинстве случаев становится попадание в организм аллергена, лечение проводится только в стационаре с целью предупреждения развития неотложных состояний и осложнений.

Ребёнку сроком до трёх-четырёх недель предписывается строгое соблюдение постельного режима. Медикаментозное лечение включает в себя применение препаратов, препятствующих образованию тромбов и улучшающих кровообращение. Гормонотерапия назначается при проявлении тяжёлых аллергических реакций или длительно сохраняющемся болевом синдроме. Для ускорения заживления повреждений на коже используются вспомогательные средства в виде мазей для наружного применения.

Также применяются антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, при показаниях назначается антибиотикотерапия. В тяжёлых случаях показан плазмаферез.

Ещё одним важным условием является соблюдение диеты, при которой исключаются гипераллергенные продукты (молоко, яйца, шоколад, цитрусовые и т.д.).

Необходимо употреблять в пищу как можно больше свежих фруктов и овощей, богатых витамином С. Показано ограничение в рационе острых, жареных и жирных блюд. Пищу рекомендуется принимать пять-шесть раз в течение дня, при этом она должна быть комфортной температуры. Если имеются выраженные почечный или абдоминальный синдром, то назначается лечебная диета с исключением соли и блюд из мяса.

Длительность лечения геморрагического васкулита зависит от степени тяжести заболевания, но даже при лёгком течении продолжается не менее двух месяцев.

Прогноз, наблюдение и профилактика

Чаще всего при своевременном назначении лечения и комплексном подходе прогноз заболевания благоприятный. При развитии молниеносной формы с поражением головного мозга или тяжёлом почечном поражении возможен летальный исход.

В течение года после перенесённого заболевания выздоравливают практически все пациенты, лишь у части болезнь переходит в хроническую форму, когда улучшение чередуется с возвратом симптомов.

После геморрагического васкулита дети состоят на диспансерном учёте в течение пяти лет, а при поражении почек – до совершеннолетия. Необходимо регулярно сдавать анализы крови и мочи, а также вовремя проводить санацию очагов хронической инфекции.

После выздоровления в течение двух-трёх лет исключается проведение иммунопрофилактики любыми видами вакцин. На протяжении года рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты.

В дальнейшем для профилактики рецидивов не проводится вакцинация против туберкулёза, а антибиотикотерапия при показаниях проводится строго под контролем врача. Также родителям необходимо следить за тем, чтобы перенёсший геморрагический васкулит ребёнок не переохлаждался и выполнял лишь посильную физическую нагрузку.При соблюдении рекомендаций врача болезнь отступает, как правило, навсегда.

admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх