Чудесный разговор

Полезная информация о вашем здоровье

Ателектаз легкого

Tweets

Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентгенография: Ателектаз

| 1-12-2018, 14:30 |

АтелектазАтелектаз – спадение альвеол, при котором поражается легкое (или часть легкого: сегмент, доля), не содержащее воздух, что приводит к уменьшению его объема. Ателектаз может быть: обтурационный, компрессионный, рубцовый (фиброателектаз) и смешанный.

Обтурационный ателектаз развивается при нарушении бронхиальной проводимости, обусловленного значительным сужением просвета бронхов «пробкой» из вязкой мокроты, инородным телом, бронхолитом, новообразованием (доброкачественной опухолью или центральным раком легкого). Отметим, что инородные тела чаще попадают в правый главный бронх и его разветвления, поскольку угол отхождения главного бронха от трахеи справа меньше, чем левого. Например, интубационная трубка при чрезмерно «глубоком» введении часто попадает в правый главный бронх, при этом вентилируется только правое легкое, а в левом легком возникает ателектаз (см статью «Рентгенография: Затемнения или Просветления легочного поля», рисунок 6). Также нарушения бронхиальной проводимости могут быть обусловлены сдавлением бронха из вне увеличенными лимфоузлами, аневризмой аорты, опухолью. Сужение просвета бронха может возникать при воспалении бронхиальной стенки или в результате образования поствоспалительной рубцовой стриктуры (в том числе при грибковой инфекции, туберкулезе, иногда при гранулематозе Вегенера и саркоидозе).

Компрессионный ателектаз обусловлен сдавлением легким содержимым плевральной полости (например, воздухом при пневмотораксе, значительным объемом выпота).

Фиброателектаз (рубцовый ателектаз) возникает в результате выраженного развития фиброзной ткани с уменьшением пораженного участка легкого в объеме. Отметим, что при фиброателектазе проводимость бронхов сохраняется. Фиброателектазы часто возникают в язычковых сегментах слева и в средней доле справа. В участках фиброателектаза могут обнаруживаться бронхоэктазы.

Рентгенологическая картина ателектаза характеризуется интенсивным, однородным затемнением доли, сегмента или всего легкого, уменьшением объема пораженного участка (при этом отмечается смещение междолевой плевры в сторону ателектаза; рисунок 2). При ателектазе всего легкого или доли диафрагма на стороне поражения обычно занимает высокое положение, средостение смещается в сторону ателектаза. Важный рентгенологический признак ателектаза – отсутствие видимости просветов бронхов на фоне затемнения, в отличие от симптома «воздушной бронхографии» при инфильтрации легочной ткани (см статью «Рентгенография: Пневмония», рисунок 1). При ателектазе затемнение может быть неоднородным, что обусловлено формированием в легких полостей распада. Обычно четкие контуры (в отличие от нечетких контуров при воспалительном инфильтрате) спавшейся части легкого (доли, сегмента) могут быть «вогнутыми» в сторону ателектаза.

Воспалительная инфильтрация при пневмониях может прилегать к междолевой плевре, при этом на участке прилегания контур инфильтрата также приобретает четкость, однако в данном случае не отмечается значительное уменьшение объема доли легкого, а другие границы инфильтрации остаются нечеткими. Также при пневмонии может уменьшаться объем пораженного участка легкого, однако это уменьшение не настолько выраженное, как при ателектазе, происходит в наружных отделах легкого, а на участке между инфильтрацией и корнем обычно сохраняется воздушная ткань (см статью «Рентгенография: Пневмония», рисунок 2). При ателектазе затемнение распространяется на прикорневую зону и объединено с корнем легкого.

Прилежащие к ателектазу контуры средостения, диафрагмы, сердца четко не определяются или плохо определяются на фоне безвоздушной легочной ткани. Расположенные возле ателектаза отделы легкого (сегменты, доли) компенсаторно увеличиваются в объеме, легочный рисунок обедняется, прозрачность повышается.

Ателектаз всего легкого вызывает обтурация главного бронха. При этом на рентгенограмме отмечается затемнение легочного поля на всем протяжении, легочный рисунок не дифференцируется, диафрагма на стороне ателектаза располагается выше обычного или сливается с тенью ателектаза, тень средостения смещается в сторону поражения «Рентгенография: Затемнения или Просветления легочного поля», рисунок 4).

Ателектаз отдельных долей легких характеризуется типичной рентгенологической картиной, описанной ниже.

Ателектаз верхней доли справа (рисунок 1, 2) – спадение доли отмечается в виде треугольной тени (верхушка «треугольника» обращена в сторону корня) в верхне-медиальном отделе легочного поля. Медиально тень сливается со средостением. Горизонтальная междолевая плевра смещается вверх, четко ограничивая тень ателектаза (в некоторых случаях плевра принимает форму дуги, «вогнутую» в сторону ателектаза), правый корень смещается вверх (в нормальном состоянии правый корень располагается ниже левого.

Рисунок 1. А, Б, В – схематическое изображение разных степеней спадения при ателектазе верхней доли правого легкого

Ателектаз

Рисунок 2. Ателектаз верхней доли правого легкого (рентгенограммы в прямой и правой боковой проекциях): в верхней доле правого легкого отмечается однородное затемнение, определяется умеренное уменьшение объема пораженной доли (об этом свидетельствует смещение горизонтальной междолевой плевры вверх (см стрелка). В данном случае ателектаз обусловлен центральным раком верхней доли

Ателектаз верхней доли слева имеет другую рентгенологическую картину, поскольку в левом легком в верхнюю долю включены язычковые сегменты (аналогичные средней доле правого легкого) и в норме занимает передний отдел легкого. Верхняя доля левого легкого при ателектазе спадается по направлению к передней стенки грудной клетки, а главная междолевая плевра (на рентгенограмме в боковой проекции) смещается вперед и может принимать дугообразный вид (рисунок 3).

Рисунок 3. А, Б, В – степени спадения при ателектазе верхней доли левого легкого (схематическое изображение)

Отметим, что выполненная рентгенограмма в прямой проекции при ателектазе верхней доли слева часто не демонстрирует интенсивность и однородность затемнения верхней части легочного поля (в этом случае на снимке отмечается снижение прозрачности всего левого легочного поля, на фоне которого определяются элементы легочного рисунка, поскольку на изображение спавшейся доли легкого накладывается картина нижней доли, которая сохранила воздушность; см рисунок 4). Чтобы провести правильную оценку состояния левого легкого, необходимо всегда проводить рентгенографию в боковой проекции. В остальных случаях ателектаз верхней доли слева на рентгенограмме отмечается затемнением преимущественно верхней части легочного поля (рисунок 5).

Ателектаз

Рисунок 4. Ателектаз верхней доли слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: левое легочное поле на всем протяжении затенено, в верхних отделах отмечается не такое интенсивное затемнение, как на рисунке 2; на фоне затемнения можно определить элементы легочного рисунка. При этом тень средостения смещена влево («оголен» правый контур позвоночника), не дефференцируется левый контур сердечной тени. Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: на снимке определяется уменьшение объема верхней доли и смещение междолевой плевры вперед (см стрелки); отмечается высокое расположение купола диафрагмы слева (см указатели)

Ателектаз

Рисунок 5. Ателектаз верхней доли слева при центральном раке легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в левой боковой проекции. В левом легком затемнение с четкими контурами в верхних отделах легочного поля. Слева корень расширен за счет тени опухоли (см указатель), купол диафрагмы слева располагается выше обычного, междолевая плевра смещена вверх и вперед (см стрелка)

Ателектаз средней доли справа определяется как затемнение, обусловленное спавшейся средней долей. Затемнение отмечается в нижнемедиальном отделе легочного поля, горизонтальная междолевая плевра смещена вниз. На рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, ателектаз средней доли легкого определяется как полосовидная или треугольная тень с четкими контурами, которая располагается на фоне тени сердца. Тень ателектаза начинается в области корня и достигает переднюю стенку грудной клетки или переднего реберно-диафрагмального синуса, или диафрагмы (рисунок 6, 7).

Рисунок 6. А, Б, В – степени спадения средней доли правого легкого при ателектазе (схематическое изображение)

Ателектаз

Рисунок 7. Ателектаз средней доли правого легкого с умеренным уменьшением объема доли легкого при затяжном течении пневмонии. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. В плевральной полости справа определяется небольшой выпот

Контуры спавшейся средней доли могут быть ровными, выпуклыми или вогнутыми (рисунок 8). На рентгенограмме в прямой проекции ателектаз средней доли иногда может определятся как небольшое снижение прозрачности с нечеткими контурами, так как на изображение средней доли накладывается картина воздушных нижней и верхней долей (рисунок 9).

Ателектаз

Рисунок 8. Ателектаз средней доли правого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. На снимке Б определяются выпуклые контуры средней доли

Ателектаз

Рисунок 9. Ателектаз средней доли правого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции: справа в проекции средней доли определяется незначительное снижение прозрачности (см стрелки). Б – рентгенограмма в правой боковой проекции: средняя доля легкого значительно уменьшена в объеме (см стрелки); при этом отмечаются изменения средней доли, обусловленные ее фиброателектазом; в верхнем отделе тень средостения расширена вправо за счет верхней полой вены (см указатель)

Значительное уменьшение объема средней доли легкого при разных патологических состояниях обозначают как «синдром средней доли». Среднедолевой бронх чаще всего подвергается сужению, что обусловлено его анатомическими особенностями. Уменьшение объема средней доли легкого может быть вызвано накоплением вязкой мокроты в просвете бронха при пневмонии или при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами (например, при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей). Но при синдроме средней доли в первую очередь необходимо исключать обтурацию бронха опухолью.

Бывают случаи, когда трудно разграничить ателектаз средней доли легкого и междолевой выпот в нижнем отделе косой (главной) междолевой щели (рисунок 10).

Междолевой выпот

Рисунок 10. Междолевой выпот справа. А – рентгенограмма в правой боковой проекции: отмечается небольшой междолевой выпот, расположенный по ходу нижнего отдела косой (главной) междолевой щели (см стрелка); при этом четко определяется горизонтальная (дополнительная) междолевая щель, в которой также присутствует небольшой выпот (см указатель). Б – рентгенограмма в прямой проекции: отмечается выпот в горизонтальной междолевой щели (см указатель)

Для дифференциальной диагностики при анализе рентгенограммы в боковой проекции используют следующие признаки:

  • Для ателектаза средней доли более характерны тени с ровными или вогнутыми тенями, хотя тени могут иметь и выпуклые тени. При междолевом выпоте тени имеют «веретенообразную» или «линзовидную» тень (то есть, с выпуклыми контурами).
  • Для тени ателектаза характерно расположение как бы «посередине» тени сердца; при этом в типичном месте не определяется горизонтальная междолевая плевра (она смещена вниз). Тень междолевого выпота располагается по ходу нижнего отдела косой междолевой щели; при этом горизонтальная междолевая щель часто определяется в типичном месте, не смещенная вниз (см рисунок 10).
  • При ателектазе не определяются сосуды, относящиеся к среднедолевой артерии; при междолевом выпоте эти сосуды визуализируются.
  • Междолевой выпот может сопровождаться наличием выпота в других отделах плевральной полости (в плевральных синусах, по ходу горизонтальной междолевой щели); специалисты полагают, что изолированный междолевой выпот в нижнем отделе косой междолевой щели справа встречается редко.

При среднедолевой пневмонии на рентгенограмме может отмечаться затемнение средней доли, однако в этом случае, в отличие от ателектаза, нет уменьшения объема доли легкого (см рисунок 11).

Среднедолевая пневмония

Рисунок 11. Среднедолевая пневмония справа. А – рентгенограмма в прямой проекции, Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Средняя доля правого легкого однородно и интенсивно затемнена, при этом ее объем не уменьшен (об этом свидетельствует типичное расположение горизонтальной междолевой плевры справа, см стрелка). Может показаться, что трахея смещена вправо (см указатель), однако это «смещение» обусловлено неправильным положением пациента, что можно определить по ассиметричному расположению ключиц

Ателектаз язычковых сегментов верхней доли слева обладает похожими рентгенологическими характеристиками, как ателектаз средней доли правого легкого.

Ателектаз нижней доли справа при проведении прямой рентгенограммы определяется как затемнение в нижнемедиальном отделе легочного поля, при этом горизонтальная междолевая плевра смещается вниз (рисунок 12, 13). Как правило этот ателектаз образует треугольную тень (вершина «треугольника направлена к корню, основание – к диафрагме; медиально тень сливается с тенью сердца и средостением) с четкими контурами. На рентгенограмме в боковой проекции тень ателектаза может отмечаться на воне позвоночника или кпереди от него. Справа корень смещается вниз, тень средостения – вправо, диафрагма вверх.

Рисунок 12. А, Б – ателектаз нижней доли справа (схематическое изображение рентгенологической картины)

Ателектаз

Рисунок 13. Ателектаз нижней доли справа при центральном раке легкого. Рентгенограмма в прямой и правой боковой проекциях: тень ателектаза имеет четкие контуры (см стрелки), сливается с диафрагмой и корнем. Правый купол диафрагмы определяется только в переднем отделе и расположен выше обычного (см указатель)

Ателектаз нижней доли слева имеет похожую рентгенологическую картину, но на рентгенограмме, выполненной в прямой проекции, тень ателектаза может не визуализироваться за тенью сердца (рисунок 14). При этом важно обратить внимание на такой признак ателектаза нижней доли слева, как смещение левого корня легкого вниз. Также может определяться смещение средостения влево и «оголение» правого контура позвоночника за счет смещения тени сердца влево. Обратим внимание, что для диагностики любого ателектаза необходимо проводить рентгенограмму в боковой проекции (рисунок 15).

Рисунок 14. Ателектаз нижней доли слева на фоне тени сердца (схематическое изображение)

Ателектаз

Рисунок 15. Ателектаз нижней доли слева при центральном раке легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции: слева над диафрагмой отмечается снижение прозрачности. Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: определяются четкие контуры тени ателектаза, которая сливается с диафрагмой и корнем

Рентгенологическая картина сегментарных ателектазов характеризуется затемнениями в пределах соответствующих сегментов (рисунок 16, 17), их диагностика с помощью рентгенографии затруднена. Такой ателектаз проще обнаружить, если одна из границ сегмента ограничена междолевой плеврой (в любой проекции), например, у S 3 на прямом снимке или у S 8 на боковом снимке. В некоторых случаях трудно по рентгенограмме определить границы ателектаза отдельных сегментов средней доли от ателектаза всей средней доли, также по рентгеновским снимкам тяжело дифференцировать сегментарные ателектазы с воспалительными инфильтративными изменениями. Нужно внимательно относится к «инфильтративным» затемнениям в пределах сегментов, у которых определяются относительно четкие границы с несколькими «вогнутыми» контурами, так как это может быть ателектаз (в этом случае рентгенологическая картина в совокупности с клинической картиной острого воспалительного процесса дает основания предположить диагноз «пневмония», хотя в действительности – это проявление обструктивного пневмонита при опухоли бронха). Рентгенологическая картина при ателектазе характеризуется затемнением в легком, которое часто распространяется на прикорневую зону, в то время как для пневмонии характерна субплевральная локализация затемнения, при этом между корнем и зоной инфильтрации, как правило, сохраняется воздушная тень. Современные технологии позволяют решить трудности дифференциальной диагностики путем проведения РКТ (рентгеновской компьютерной томографии).

Ателектаз

Рисунок 16. Ателектаз отдельных сегментов. Ателектазы сегментов правого легкого (схематическое изображение)

Ателектаз

Рисунок 17. Ателектазы отдельных сегментов легких. Ателектазы сегментов левого легкого (схематическое изображение). S ax – субаксиллярный (подмышечный) субсегмент верхней доли; S sub – подверхушечный субсегмент нижней доли (эти субсегменты могут отмечаться как в правом, так и в левом легком).

Дисковидный ателектаз («пластинчатый» или субсегментарный) на рентгеновском снимке определяется в виде полосовидных теней шириной не более 1 см и длиной несколько сантиметров (см рисунок 18). Тени как правило расположены не строго горизонтально, а под небольшим углом к диафрагме; также тени могут быть немного изогнутыми и на конце иметь «Y»-образное разветвление. Дисковидные ателектазы часто локализуются в средних и нижних отделах легочных полей, количество ателектазов невелико – как правило в легком не более 2-3 ателектазов. Главное отличие ателектаза от фиброзных изменений – относительно быстрая динамика возникновения и исчезновения.

Ателектаз

Рисунок 18. Дисковидный ателектаз. А – над диафрагмой слева отмечается дисковидный ателектаз (см стрелка); следует обратить внимание на немного высокое расположение куполов диафрагмы с обеих сторон, обусловленной асцитом у больного с циррозом печени. Б – после проведенного лечения асцит значительно уменьшился, в результате диафрагма занимает обычное положение, дисковидный ателектаз не обнаруживается

Возникновение дисковидных ателектазов, как правило, обусловлено нарушением вентиляции легких при ограниченной подвижности диафрагмы (например, после хирургических вмешательств на органах брюшной полости или при высоком расположении диафрагмы при асците, как показано на рисунке 18, и др). Также дисковидные ателектазы могут возникать вследствие травмы грудной клетки, сопровождающиеся переломом ребер и выраженным болевым синдромом. Редко дисковидные ателектазы формируются при пневмонии.

Также рекомендуем ознакомиться с «Рентгенологический атлас: Ателектаз».

Ателектаз легких: причины, формы, признаки, диагностика, как лечить

Ателектаз – патологическое состояние, при котором ткань легкого теряет свою воздушность и спадается, уменьшая (порой значительно) его дыхательную поверхность. Итогом спадания части легкого становится снижение газообмена с нарастанием явлений кислородного голодания тканей и органов в зависимости от объема потерявшего свою воздушность участка.

Выключение правой или левой нижних долей снижает жизненную емкость легких на 20%. Ателектаз средней доли снижает его на 5%, а одного из сегментов любой из верхушечных долей – на 7,5%, заставляя включать в работу компенсаторные механизмы, которые проявляются в виде характерной для ателектаза симптоматики.

При этом, ателектаз нельзя путать с зонами физиологической гиповентиляции легких при нахождении здорового человека в состоянии покоя, не требующего активного потребления кислорода из воздуха.

Механизм образования ателектаза легких и его причины

1. Локальное сужение просвета бронхиального дерева:

  • В случаях сдавления снаружи опухолью легкого, расположенной рядом с бронхом;
  • При локальном увеличении лимфоузлов, которое сопровождает воспалительные и опухолевые процессы;
  • При процессах, происходящих в стенке бронха (бронхит с повышенным слизеобразованием или выделением гноя, опухоль бронха с ростом в просвет сосуда);
  • Попадание инородных тел (аспирация рвотными массами, при поперхивании).

Как правило, этот механизм реализуется с дополнительно возникающим рефлекторным бронхоспазмом (сокращением гладкой мускулатуры бронхов), что еще больше суживает дыхательные пути.

2. Коллапс самой легочной ткани:

  • При снижении давления воздуха внутри альвеол (нарушение техники ингаляционного наркоза);
  • Резкая смена окружающего воздушного давления (ателектаз летчиков-истребителей);
  • Снижение выработки или отсутствие сурфактанта, приводящее к повышению поверхностного натяжения внутренней стенки альвеол, заставляя их спадаться (респираторный дистресс-синдром новорожденных) ;
  • Механическое давление на легкое патологическим содержимым, находящимся в плевральных полостях (кровь, гидроторакс, воздух), увеличенным в размерах сердцем или крупной аневризмой грудного отдела аорты, крупным очагом туберкулезного поражения ткани легкого;
  • При превышении внутритканевого давления над внутриальвеолярным (отек легких).

3. Подавление центра дыхания в головном мозге

Возникает при черепно-мозговых травмах, опухолях, при общем (внутривенный, ингаляционный) наркозе, избыточной подаче кислорода при искусственной вентиляции легких, при передозировке седативных препаратов.

4. Нарушение целостности бронха при одномоментном быстром механическом воздействии на него

Наблюдается во время операции (перевязка бронха как способ оперативного лечения при туберкулезе) или при его травме (разрыв).

Врожденные аномалии развития

Гипоплазия и аплазия бронхов, наличие сухожильных перегородок в виде внутрибронхиальных клапанов, пищеводно-трахеальные свищи, дефекты мягкого и твердого неба.

При всех равных возможностях, повышенным риском возникновения ателектаза легкого обладают следующие люди:

  • Курящие;
  • Обладающие повышенной массой тела;
  • Страдающие бронхиальной астмой и муковисцидозом.

Классификация ателектаза легких

В зависимости от очередности вовлечения легких в патологический процесс:

Первичный (врожденный)

Возникает у детей, чаще сразу после их рождения, когда не происходит полное расправление легких с первым вдохом. Кроме описанных уже внутриутробных аномалий развития легких и недостаточной выработки сурфактанта, причиной его возникновения может становиться аспирация околоплодными водами, меконием. Основным отличием этой формы является изначальное отсутствие попадания воздуха из окружающей среды в спавшийся участок ткани легкого.

Вторичный (приобретенный)

Эта форма ателектаза возникает как осложнение воспалительных, опухолевых заболеваний органов как дыхательной так и других систем, а также при травмах грудной клетки.

Различные формы ателектаза легких

По механизму возникновения, среди приобретенных форм ателектаза различают:

Обтурационный ателектаз

Наблюдается при уменьшении площади поперечного сечения бронха по причинам указанным выше. Обтурация просвета может быть полной или частичной. Внезапное закрытие просвета при попадании инородного тела требует незамедлительных действий по восстановлению проходимости бронхиального дерева по той причине, что с каждым часом промедления снижается вероятность расправления спавшегося участка легких. Восстановление вентиляции легкого в случаях, когда полная обтурация бронха длилась более трех суток – не наступает.

Компрессионный ателектаз

Возникает при непосредственном воздействии на саму легочную ткань. Более благоприятная форма, при которой полное восстановление вентиляции легких возможно даже после довольно продолжительного периода сжатия.

Функциональный (дистензионный) ателектаз

Возникает в зонах физиологической гиповентиляции (нижние сегменты легких):

  1. У лежачих больных;
  2. Перенесших тяжелые и продолжительные операционные вмешательства;
  3. При передозировке барбитуратов, седативных препаратов;
  4. При произвольном ограничении объема дыхательных движений, которое обусловлено выраженным болевом синдромом (перелом ребер, плеврит, перитонит);
  5. При наличии высокого внутрибрюшного давления (асцит различного происхождения, хронический запор, метеоризм);
  6. При параличе диафрагмы;
  7. Демиелинизирующие заболевания спинного мозга.

Смешанный ателектаз

При сочетании различных механизмов происхождения.

В зависимости от уровня обтурации бронхов и площади спадения легкого различают:

  • Ателектаз легкого (правого или левого). Пережатие на уровне главного бронха.
  • Долевой и сегментарный ателектаз. Поражение на уровне долевого или сегментарного бронхов.
  • Субсегментарный ателектаз. Обтурация на уровне бронхов 4-6 порядка.
  • Дисковидный ателектаз. Дисковидные ателектазы развиваются в итоге сжатия нескольких долек, находящихся в пределах одной плоскости.
  • Дольковые ателектазы. Их причина – сдавление или обтурация концевых (дыхательных) бронхиол.

Признаки наличия ателектаза легких

Яркость симптоматики, благодаря которой можно заподозрить возникновение ателектаза в легких зависит от ряда причин:

  1. Скорости сжатия легочной ткани (выделяют острый и постепенно нарастающий ателектазы);
  2. Объема (размера) выключенной из вентиляции дыхательной поверхности легких;
  3. Локализации;
  4. Механизма возникновения.

Одышка

Характеризуется увеличением частоты вдоха и выдоха в минуту, изменением их амплитуды, аритмичностью дыхательных движений. Изначально ощущение нехватки воздуха возникает при физической нагрузке. При нарастании или первично большой площади ателектаза, одышка появляется в покое.

Боль в грудной клетке

Необязательный признак. Появляется чаще всего при попадании в плевральные полости воздуха.

Изменение окраски кожных покровов

Обусловлено избытком углекислого газа в тканях. У детей, прежде всего, синеет носогубный треугольник. У взрослых появляется синюшность пальцев конечностей (акроцианоз), кончика носа.

Изменяются показатели работы сердечно-сосудистой системы

  • Пульс учащается (тахикардия);
  • После кратковременного повышения артериального давления на начальных этапах, происходит его снижение.

У детей также наблюдается означенная симптоматика, которая наиболее ярко проявляется у новорожденных при первичном ателектазе. К ним присоединяется легко наблюдаемые втяжения межреберных промежутков при вдохе со стороны пораженного легкого, а также втяжение грудинной кости при поступлении воздуха в легкие.

Диагностика

При врачебной диагностике помимо заметных пациенту симптомов могут быть выявлены следующие признаки наличия ателектаза:

  1. Звук при постукивании грудной клетки (перкуссии) в зоне ателектаза становится более коротким и менее звучным (притупление) в отличие от более «коробочного» в окружающих участках.
  2. Ослабление или полное отсутствие дыхания при аускультации в проекции ателектаза, асимметрия в движениях больной и здоровой половины грудной клетки.
  3. При ателектазе, охватывающем всё или почти всё легкое, происходит смещение сердца в сторону спавшегося органа. Это можно выявить при перкуссии границ сердца, по изменению локализации зоны верхушечного толчка, аускультации сердца.

Следует также помнить:

  • Признаки ателектаза возникают на фоне уже имеющегося основного заболевания, утяжеляя порой и без того критическое общее состояние больного.
  • Спадение сегмента (в некоторых случаях даже доли) легкого для больного может пройти незаметно. Тем не менее, именно эти мелкие спавшиеся участки могут стать первыми очагами пневмоний, тяжело протекающими у таких пациентов.

Уточнить наличие ателектаза, его локализацию и объем для определения тактики лечения помогает рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Его проводят минимум в двух проекциях. В более трудных случаях, для диагностики случаях прибегают к помощи томографии.

Рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить наличие ателектаза:

  1. Изменение плотности (затемнение) тени сжатого участка легких в сравнении с окружающими ее тканями, часто повторяющей контуры сегмента, доли;
  2. Изменение формы купола диафрагмы, смещение органов средостения, а также корней легких в сторону ателектаза;
  3. Наличие функциональных признаков бронхостеноза (необязателен, если механизм ателектаза не обтурационный);
  4. Сближение теней ребер на стороне поражения;
  5. Сколиоз позвоночника с направлением выпуклости в сторону ателектаза;
  6. Полосовидные тени на фоне неизмененных участков (дисковидный ателектаз) легких.

Ателектаз средней доли правого легкого на рентгеновском снимке

Прогноз при ателектазе легких

Внезапный одномоментный тотальный (субтотальный) ателектаз одного или двух легких, развившийся в результате травмы (попадание воздуха в грудную клетку) или во время сложных хирургических вмешательств практически во всех случаях заканчивается смертью сразу или в раннем послеоперационном периоде.

Обтурационные ателектазы, развившиеся при внезапной закупорке инородными телами на уровне главных (правый, левый) бронхов – также имеют серьезный прогноз при отсутствии экстренной помощи.

Компрессионный и дистензионный ателектазы, развившиеся при гидротораксе, с удалением причины вызвавшей их, не оставляют каких-либо остаточных изменений и не изменяют объема жизненной емкости легких в дальнейшем.

Существенно изменять прогноз восстановления функций сжатого легкого может присоединившаяся пневмония, которая после себя в этих случаях оставляет рубцовую, замещающую спавшиеся альвеолы, ткань.

1. Устранение механизма возникновения ателектаза с восстановлением вентиляции в этих участках

При обтурационном ателектазе:

  • Бронхоскопия

    Бронхоскопия с удалением инородного тела;

  • Промывание слизистой бронхов антибиотиками, растворами с наличием ферментов (ацетилцистеин), антисептиками;
  • Катетеризация бронхов с дренированием (отсосом) патологического содержимого;
  • При позволяющем состоянии – дренаж положением (отхаркивание, активный кашель при расположении больного лежа на здоровой стороне грудной клетки).

При копрессионном ателектазе:

  1. Плевральная пункция с удалением выпота и воздуха из полостей с устранением причин возникновения выпота и сообщения с окружающей средой;
  2. Хирургическое лечение опухолей легких и лимфоузлов, устранение полостных образований (кисты, абсцессы, некоторые формы туберкулеза).

При дистензионном ателектазе:

  • Дыхательная гимнастика с созданием высокого внутрибронхиального давления (надувание воздушных шариков);
  • Ингаляция смесью воздуха и 5% углекислого газа для стимуляции дыхательного центра.

2. Искусственная вентиляция легких с добавлением кислорода

Проводится при развитии признаков дыхательной недостаточности тяжелой степени.

3. Коррекция нарушений кислотно-щелочного баланса в крови

Осуществляется назначением инфузионной внутривенной терапии на основании имеющихся у больного биохимических данных крови.

4. Антибиотикотерапия

Направлена на профилактику гнойных осложнений.

5. Посиндромная терапия

Включает устранение болевого фактора при его наличии, коррекции сердечнососудистой деятельности (нормализация пульса, артериального давления).

6. Физиотерапия

Массаж грудной клетки – один из методов лечения ателектаза легкого

Проводится для профилактики образования рубцов в легком, улучшения кровообращения в зоне ателектаза. Для этого в острой фазе применяют УВЧ-облучение, а в период выздоровления – электрофорез с лекарственными препаратами (платифиллин, эуфиллин и др.).

7. Лечебно-профилактическая физкультура и массаж грудной клетки

Направлены на улучшение работы дыхательной мускулатуры. Легкий вибрационный массаж способствует отхождению мокроты и слизи из бронхоальвеолярного дерева.

Ателектаз легкого дословно и фактически означает недостаточное расширение легочных пузырьков. Термин этот первоначально применялся для обозначения патологического (у некоторых новорожденных) состояния лёгкого, но впоследствии стало известно, что ателектаз встречается также и у взрослых, как последствие других патологических процессов.

Причины и формы

Физиологические причины происхождения ателектаза лёгкого заключаются, во-первых, в большой эластичности лёгкого, которое обладает тем большей способностью и склонностью спадаться, чем моложе субъект, и при нормальных условиях встречает в этом отношении препятствие только со стороны отрицательного давления в плевральной полости. Если почему-либо стремление лёгкого к сокращению усиливается, например, вследствие повышения напряжения мускулатуры мелких бронхов, или если увеличивается внутриплевральное давление, то воздух выжимается из мелких дыхательных путей, и может появиться ателектаз лёгкого.

Нормально функционирующая лёгочная ткань обладает способностью всасывать газы атмосферного воздуха. Задержавшаяся в какой-нибудь части лёгкого, вследствие закупорки соответствующего бронха, воздушная масса, при нормальном кровообращении в лёгком уменьшается в своем объёме, из чего можно заключить, что лёгочная ткань всасывает воздух; при этом различные газы по способности их поглощаться лёгочной тканью располагаются в следующем порядке: кислород, углекислота, азот.

Целесообразно различать следующие формы ателектаза лёгких:

• Врождённую;

• Вызванную сдавлением или спаданием лёгкого;

• Возникшую вследствие закупорки бронхов;

• Марантический ателектаз.

Врождённый ателектаз лёгкого – это патологическое продолжение физиологического состояния лёгкого утробного младенца. В матке лёгкое плода до определённой степени закрыто, стенки мелких бронхов и альвеол прилежат друг к другу, бронхиальной полости не существует. Но это сразу меняется при первых дыхательных движениях. Организм плода, лишённый материнского источника кислорода, реагирует на недостаточное освобождение крови от углекислоты возбуждением дыхательного центра, который приводит в действие движения грудной клетки. При этом стенки мелких бронхов и альвеол отделяются друг от друга со слышным треском, как в этом легко можно убедиться у новорожденного, и лёгкое увеличивается в объёме. Если деятельность дыхательных мышц, как это часто бывает у слабых, особенно недоношенных детей, недостаточна, то воздух не проникает во все части лёгкого, особенно в части, расположенные на периферии лёгкого или соединяющиеся с главными бронхами не под острым углом; эти части остаются спавшимися, в то время как вокруг них лёгочная ткань, как губка, наполняется атмосферным воздухом.

Однако и у новорожденных нередко случается, что воздух не может проникнуть в лёгкие вследствие наличия препятствий, например, когда бронхи закупорены слизью или проглоченным меконием, и поэтому, даже при достаточной мышечной деятельности, невозможно естественное расширение лёгких воздухом.

Общим для всех случаев ателектаза моментом является то, что в в соответствующие части лёгкого вообще не поступает воздух, потому что доступ его к ним с самого начала прегражден.

При ателектазе лёгкого у взрослого человека, какого бы он ни был происхождения, речь идёт о всасывании наличного воздуха и о невозможности последующего проникновения его в разветвления бронхов. В одних случаях лёгкое делается безвоздушным под влиянием сдавления или ретракции его. При этом могут играть роль все те патологические состояния, которые связаны с уменьшением вместимости грудной полости, например, плевритические и перикардитические выпоты, пневмоторакс, опухоли лёгких, плевры, средостения, позвоночника, ребер и др., затем аневризмы аорты, увеличения сердца, искривления позвоночника вследствие воспалительных, особенно туберкулёзных и рахитических процессов. Далее уменьшение вместимости грудной полости может зависеть от смещения диафрагмы вверх или от ограничения её подвижности при асците, опухолях брюшных органов или при сильном скоплении газов в кишечнике. Во всех этих случаях воздух в разных местах в большей или меньшей степени выдавливается из лёгкого, последующее поступление свежего воздуха невозможно, а имеющийся воздух, вследствие дальнейшего уменьшения вместимости грудной полости, или вследствие физиологического всасывания его легочной тканью, уменьшается в количестве, так что в итоге лёгкое становится безвоздушным, т. е. происходит ателектаз.

Ателектаз лёгкого вследствие закрытия просвета бронха происходит в том случае, когда из-за скопления секрета в бронхе или бокового давления на бронх, например, рака пищевода или туберкулёзной лимфатической железы, часть лёгкого разобщена от атмосферного воздуха и находящийся в ней воздух всасывается.

Большей частью ателектаз лёгкого развивается вследствие бронхита, развившегося в течение каких-либо других болезней. Больные либо слишком слабы, чтобы хорошо отхаркивать мокроту, либо находятся в бессознательном состоянии и не ощущают раздражения, производимого секретом на слизистую оболочку бронхов. Особенно опасен в этом отношении брюшной тиф, при котором бронхит сочетается с помрачением и сознания и упадком сил. В детском возрасте ателектаз лёгкого нередко развивается во время или после кори, скарлатины, коклюша и дифтерии, а также при обыкновенном, неспецифическом капиллярном бронхите, особенно у маленьких детей (до двух лет).

Если в общем здоровый человек остаётся продолжительное время в одном каком-либо положении, например, если он часами лежит неподвижно на спине, то те части лёгких, которые находятся ниже всего и менее всего участвуют в обмене воздуха, не будут дышать. В таком случае это будут нижние части обеих нижних долей. Если человек лежит на боку, то части лёгкого соответствующей стороны движутся мало, вследствие чего происходит застой воздуха. Так как воздух всасывается, то при продолжительном лежании в одном положении развивается ателектаз соответствующих частей лёгких, как это приходится наблюдать особенно у выздоравливающих, которые долго спят в одном положении, или после продолжительного наркоза. Если этих больных посадить и выслушать, то можно легко убедиться, что при несколько усиленных вдохах воздух снова проникает в ставшее безвоздушным лёгкое. В подобных случаях речь идёт ещё о временном ателектазе, но он легко может превратиться в постоянный, стойкий ателектаз, если больной, как это бывает при сильно истощающих болезнях, долго, в течение очень многих дней, находится в одном и том же положении и поверхностно дышит. В соответственных частях лёгких развивается гипостаз, т. е. пассивная гиперемия, которая со своей стороны способствует развитию бронхита; последний, благодаря происходящему при нём большему образованию слизи, при недостаточной силе кашля легко даёт повод к усилению ателектаза вследствие закупорки секретом приводящих бронхов. Особенно часто ателектаз лёгких наблюдается у истощённых лиц, которые и без того уже, в силу основной своей болезни, страдают бронхитом, особенно мелких бронхов.

Симптомы

При врождённом ателектазе лёгкого наблюдается обыкновенно ясный цианоз кожи и слизистых оболочек; первая при этом почти всегда холодна. Дыхание очень поверхностно, артерии пусты, вены большей частью сильно наполнены; при этом дети обыкновенно лежат в сопорозном состоянии. Часто у них бывают судороги, особенно в конечностях, температура тела нормальна. Речь идёт большей частью о слабых, очень часто преждевременно родившихся детях.

Ателектаз лёгкого у новорожденных может быть более или менее обширным; в одних случаях он занимает одну долю, обе нижние доли или целое лёгкое, в других случаях имеются в различных долях более мелкие безвоздушные участки. Недостаточное распределение крови в малом круге кровообращения при врождённом ателектазе лёгкого ведёт часто к тому, что кровь правого сердца ищет себе ещё другие пути, кроме лёгочной артерии. Постоянный напор крови ведет к тому, что Боталлов проток и овальное отверстие остаются открытыми. Перкуторные и аускультативные явления у новорожденного при врождённом ателектазе лёгкого такие же, как при приобретённом в более позднем детском возрасте и у взрослого.

Границы лёгких нормальны, пока ателектаз, если он локализуется в нижней доле, не достигает значительной толщины – около 5 см; лишь тогда получается при лёгкой перкуссии ясное притупление; до появления его замечается тимпанический оттенок перкуторного звука, указывающий на уменьшение напряжения лёгочной ткани. При исчезновении ателектаза притупление тоже предварительно заменяется тимпаническим звуком. Одновременно с притуплением перкуторного звука при ателектазе лёгких, если он очень обширен, определяется усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание и бронхофония. Очень характерна и при ателектазе незначительной степени своеобразная крепитация, которая бывает слышна, если заставить больного глубоко вдохнуть; она зависит от того, что соприкасающиеся между собой стенки бронхиол раздвигаются поступающим воздухом. В зависимости от величины участка, на который простирается ателектаз, крепитация слышна на большем или меньшем пространстве грудной клетки; чаще всего она выслушивается в задне-нижних отделах лёгкого.

Определить ателектаз при помощи рентгеновских лучей удаётся лишь в редких случаях, именно когда он достаточно обширен и глубок, чтобы дать заметную тень на экране или на фотографической пластинке.

Так как колебания давления в грудной полости при ателектазе лёгкого становятся меньше, то они не могут оказывать нормального влияния на степень наполнения сердца; диастолические наполнения сердца становятся более слабыми, приток венозной крови затрудняется, моча имеет высокий удельный вес, кровь, следовательно, скапливается в венах, артерии же остаются пусты.

При продолжительном существовании ателектаза пассивная гиперемия в венах тела может достигнуть такой степени, что появляются отёки в отлогих частях тела. Вследствие затруднения кровообращения в малом круге и уменьшения дыхательной поверхности лёгких, правому сердцу приходится совершать большую работу; часто находят расширение сердца вправо, особенно в рентгеновском снимке, определяемое и при перкуссии, особенно когда сами лёгочные края ателектатичны. Особенно сильным становится это влияние на правый желудочек, разумеется, тогда, когда к ателектазу присоединяются ещё гипостазы. Пассивная гиперемия ателектатических участков служит иногда причиной активной гиперемии в смежных, здоровых частях, которая со своей стороны может повести к коллатеральному отёку. С другой стороны находят также, особенно при долго существующем приобретённом ателектазе лёгкого, викарную эмфизему смежных частей.

В области ателектатических мест при уступчивой грудной клетке рёберная стенка обыкновенно мало-помалу несколько западает, и вообще на детской грудной клетке, как более уступчивой, все клинические явления выражены обыкновенно яснее. В особенности при вдохе часто наблюдается втягивание нижне-боковых частей грудной клетки, как при стенозе гортани, так как и при ателектазе лёгкого, несмотря на усиленное напряжение дыхательных мышц, поступает недостаточно воздуха, например, вследствие закупорки бронха, или усиленное сокращение диафрагмы втягивает мягкие нижние части грудной клетки.

Патологическая анатомия

В большинстве случаев как врождённого, так и приобретённого ателектаза лёгкого, безвоздушные места находятся в задне-нижних частях лёгких, но ателектатические места могут находиться и в других отделах их, например, в области передних краёв или в лёгочной верхушке. Иногда наблюдается ателектаз целой лёгочной доли, когда вследствие какого-либо местного процесса, например, рака пищевода или туберкулёза желез, произошло сдавление бронхиальной ветви, снабжающей воздухом эту часть лёгкого.

Безвоздушные части лёгкого имеют бледный вид, дряблы, слегка морщинисты, но покрыты всегда совершенно гладкой плеврой. Окружающие, содержащие воздух части выдаются над ателектатическими частями, вздуты и дают совершенно другое ощущение при ощупывании их. Ателектатические части при разрезе их оказываются лишенными воздуха, нож рассекает их не так легко, как содержащие воздух части; они не дают треска при разрезе, как здоровые части, и, благодаря большему удельному весу их, тонут в воде, между тем как здоровые части лёгкого, благодаря содержанию в них воздуха, плавают на поверхности.

Иногда ателектаз трудно отличить, по крайней мере макроскопически, от уплотнений лёгкого. Существует, однако, простой признак, характерный по крайней мере для свежих ателектазов, а именно при вдувании воздуха в приводящий бронх ателектаз исчезает. В более поздних стадиях это, правда, уже не удаётся, так как стенки альвеол и мельчайших бронхов тогда уже спаялись между собой соединительной тканью.

Цвет безвоздушных частей бывает различен, в зависимости от рода болезни. При ателектазе, обусловленном закупоркой приводящего бронха, например, вследствие катарального воспаления слизистой оболочки, спаявшиеся части имеют темно-красный цвет с синеватым оттенком, сосуды их ещё наполнены кровью. При ателектазе, обусловленном сдавлением части лёгкого, большей частью выдавливается также кровь из сосудов, вследствие чего ателектатические части имеют бледный, буроватый или синеватый, а в итоге серый цвет. Разумеется, объём лёгкого в таких случаях очень мал. При марантическом ателектазе в большинстве случаев, наряду с последствиями недостаточной вентиляции и дыхания нижних частей лёгких, развиваются затруднения в малом круге кровообращения, которые могут зависеть как от сердца, так и от сосудов. Кровь скапливается в ниже всего расположенных местах, развивается пассивная гиперемия, гипостаз, вследствие чего безвоздушные части бывают тёмно-красного цвета. Если воздух из них совершенно вытеснен или всосался, то нередко появляется ещё отёк, благодаря которому пораженная часть лёгкого имеет больший объём.

Гистологические изменения при ателектазе лёгкого первой стадии довольно незначительны. Оба слоя клеток противолежащих слизистых оболочек в мелких бронхиолах, инфундибулах и альвеолах прилегают друг к другу, будучи отделены разве только тонким слоем слизи. Пока ателектаз ещё может быть устранён вступлением воздуха, не происходит никаких гистологических изменений, но позднее размножение клеток и развитие соединительной ткани существенно изменяют нормальную картину. Сначала получается так называемое уплотнение вследствие спадения. От междольковых перегородок исходит развитие соединительной ткани; воспалительные разращения спаивают между собой прилежащие друг к другу слои клеток слизистой оболочки, эпителий альвеол погибает и наполняет клеточным распадом содержавшие некогда воздух части лёгкого, из которых кровь большей частью удалена, так что все вместе образует твёрдую, плотную и бледную массу.

Диагностика

Диагноз ателектаз лёгкого представляет некоторые затруднения, так как ряд других болезненных состояний даёт сходные или почти одинаковые симптомы. Важное значение для дифференциального диагноза имеет анамнез. При врождённом ателектазе лёгкого явления замечаются сразу же после рождения (ненормальная окраска кожи, плохие сосательные движения ребёнка, общая слабость его и т.п.).

При приобретённом ателектазе лёгкого прежде всего очень важно чаще исследовать больного и сравнивать получаемые результаты. Ни при каком другом из сходных состояний не получаются столь изменчивые данные, как при ателектазе. Сообразно с анатомическим происхождением его, картина меняется уже при перемене положения тела, ещё более при глубоком дыхании, при кашле, при разговоре. Ателектаз лёгкого может совершенно исчезнуть после нескольких вдохов, с другой стороны он может также через два часа, например, стать более обширным. Вообще изменчивость явлений характерна для данного заболевания. Кроме того для него является характерной крепитация при глубоких вдохах.

От плеврита ателектаз отличается присутствием или усилением голосового дрожания, неослабленным во всяком случае дыхательным шумом и отсутствием выше притупления тимпанического звука (который и при плеврите, конечно, объясняется ателектазом лёгкого, обусловленным сдавлением его). Крепитация, выслушиваемая при ателектазе, может быть смешана с нежным шумом трения плевры.

От катаральной пневмонии (бронхопневмонии) ателектаз отличается отсутствием воспалительных явлений, лихорадки, главным же образом предшествовавшей историей болезни и изменчивостью симптомов.

Ателектаз лёгкого, не дающий притупления перкуторного звука, большей частью смешивается с бронхитом, или ателектатические изменения не распознаются как таковые, а считаются признаками простого бронхита. Крепитация при ателектазе принимается за мелкопузырчатые или сухие хрипы при бронхите. Кашель, наличность мокроты, лихорадка и продолжительность симптомов говорят в пользу бронхита, быстрая смена явлений и характерный анамнез – в пользу ателектаза лёгкого. Нужно, однако, иметь в виду, что ателектаз часто присоединяется к бронхиту (вследствие закупорки бронха), и что, с другой стороны, ателектаз способствует воспалительному заболеванию слизистой оболочки бронхов.

Наконец, следует ещё принимать во внимание гипостаз, который также находится в генетической связи с ателектазом. Но при гипостазе речь идёт не столько о заболеваниях лёгких, сколько об уменьшении силы сердца или отсутствии других моментов, способствующих движению крови в лёгких, например, о недостаточном сокращении диафрагмы. Последняя уже при нормальных условиях сокращается неодинаково на обеих сторонах, так как справа печень не допускает такой экскурсии её, как слева; лучше всего это заметно на рентгеновском изображении на экране. Поэтому односторонний гипостаз бывает гораздо чаще на правой стороне, чем на левой. Большей частью, однако, гипостазы имеются на обеих сторонах. Труднее уже дифференциальный диагноз между гипостатической пневмонией и ателектазом. Тут приходится принимать также в соображение анамнез и наличие или отсутствие лихорадочных явлений.

Лечение

Собственно, лечение ателектаза лёгкого имеет на первых этапах те же задачи, что и профилактика; главным образом приходится заботиться о том, чтобы способствовать доступу воздуха в ателектатические части. При врождённом ателектазе это достигается тем, что тщательно осматривают рот и нос новорожденного и, если нужно, очищают их. Для дальнейшего улучшения дыхания (при необходимости) производят искусственное дыхание.

При ателектазе вследствие закупорки бронхов следует устранить первопричину. Так, у детей с бронхитом при инфекционных болезнях следует при появлении признаков ателектаза назначить отхаркивающие средства, а, в случае надобности, антибиотики.

При ателектазе вследствие давления на лёгкое тоже необходимо обратить внимание на основную болезнь, с улучшением которой ателектаз часто исчезает.

С целью стимуляции дыхания при ателектазе применяется этимизол, а для очистки слизистых пробок – пульмозим.

Профилактика

Достаточно важное значение имеет профилактика ателектаза. При бронхитах, у людей, у которых имеется основание предполагать склонность к развитию ателектаза лёгкого, следует заботиться о возможно лучшем отхаркивании скапливающейся мокроты. При процессах, уменьшающих вместимость грудной полости, часто нет возможности предупредить развитие ателектаза; но там, где это возможно, например, при выпотном плеврите, следует устранить давление на лёгкое, чтобы предупредить ателектаз.

Важно также заботиться о том, чтобы больные, особенно находящиеся в коме или бессознательном состоянии, не лежали долго на одном боку или на спине. Больных, которые дышат поверхностно, или у которых по другим причинам имеется склонность к ателектазу, следует заставлять часто в течение дня несколько раз подряд глубоко вдыхать и выдыхать в сидячем положении, для того чтобы таким образом устранить в не вентилируемых и содержащих меньше воздуха частях лёгких слипание между собой стенок бронхов, а в том случае, если это уже произошло, способствовать их раздвиганию.

Ателектаз — причины и лечение, осложнения и профилактика ателектаза

Ателектаз – это полное или частичное спадание отдельной доли или целого легкого, которое развивается, когда воздушные мешочки (альвеолы) сдуваются.
Ателектаз – это одно из наиболее частых дыхательных осложнений при хирургических операциях. Ателектаз также может быть осложнением других респираторных проблем, таких как вдыхание инородного тела, муковисцидоз, рак легких, тяжелая астма, травмы грудной клетки или скопление жидкости в легких.
Объем легочной ткани, вовлеченной при ателектазе, может быть разным. Признаки ателектаза также отличаются.
Ателектаз может быть очень опасен, поскольку он уменьшает количество кислорода в крови. Лечение этого состояния зависит от тяжести и причины.

Причины ателектаза

Ателектаз может быть результатом непроходимости дыхательных путей (обструктивный) или давления на легкое извне (необструктивный).
У больных, которым делают операции под общим наркозом, возникает ателектаз из-за анестезии. Анестезия изменяет динамику воздушных потоков в легких, абсорбцию газов и давление, что вместе приводит к некоторому спаданию альвеол в легких.
Возможными причинами непроходимости дыхательных путей являются:
• Слизистая пробка. Накопление слизи в дыхательных путях часто возникает во время или после операций из-за того, что больной не может кашлять. Нормальный бронхиальный секрет может скапливаться в дыхательных путях. Для решения этой проблемы при операциях применяют специальные отсосы, но слизь может продолжать накапливаться. Слизистые пробки также возникают у больных муковисцидозом и во время тяжелых приступов астмы.
• Инородное тело в дыхательных путях. Дети чаще всего вдыхают инородные тела, такие как орешки, семечки или мелкие игрушки. Это состояние требует срочной медицинской помощи.
• Сужение дыхательных путей из-за болезни. Хронические инфекции, включая грибковые заболевания и туберкулез, могут рубцевать и сужать дыхательные пути.
• Опухоли в дыхательных путях. Аномальные образования, такие как рак легких, могут перекрывать дыхательные пути и вызывать ателектаз.
• Кровяной сгусток (тромб). Такой тромб может возникать только тогда, когда в легких открылось серьезное кровотечение и больной не может откашлять кровь. Кровь в дыхательных путях сворачивается и нарушает их проходимость.
Возможные причины необструктивного ателектаза включают:
• Травма грудной клетки. Повреждение груди в результате аварии, падения или драки может привести к потере способности глубоко вдыхать.
• Плевральный выпот. Это накопление жидкости между тканями легких и внутренней поверхностью грудной клетки – в плевральной полости. Возникает при многих заболеваниях.
• Пневмоторакс. Попадание воздуха в плевральную полость может приводить к ателектазу, поскольку нарушается способность нормально вдыхать воздух. В плевральной полости воздуха быть не должно, она должна быть герметичной, именно благодаря этому человек может легко делать вдох.
• Пневмония. Разные типы пневмонии, воспаления легких, временно могут вызывать ателектаз. Если легкое остается спавшимся в течение нескольких недель болезни, то может возникнуть бронхоэктаз – тяжелое, необратимое заболевание дыхательных путей.
• Рубцевание легочной ткани. Образование рубцов может быть вызвано травмой, болезнью легких, хирургическими операциями. Встречается сравнительно редко.
• Опухоль. Большая опухоль может препятствовать дыханию.
Факторы риска ателектаза:
• Преждевременные роды, если легкие ребенка недоразвиты.
• Нарушение глотания, особенно у пожилых людей – вдыхание секрета в легкие является важной причиной инфекций.
• Любые неврологические заболевания, которые мешают нормальному кашлю, дыханию, глотанию и зевоте.
• Болезни легких, такие как бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь или редкий муковисцидоз.
• Постельный режим. Проблемы возникают у больных, которые долгое время прикованы к постели и редко меняют положение тела.
• Хирургические операции на органах грудной клетки или живота.
• Недавняя операция под общим наркозом.
• Поверхностное дыхание в результате боли в животе, перелома ребер или других травм и заболеваний.
• Слабость дыхательных мышц, вызванная различными типами мышечной дистрофии и другими нервно-мышечными проблемами.
• Ожирение. Жир на животе может «подпирать» диафрагму и затруднять полноценный вдох.
• Возраст – по американской статистике ателектаз чаще всего возникает у детей в возрасте от 1 до 3 лет.
Рентген грудной клетки позволяет подтвердить ателектаз.
Чтобы определить причину ателектаза врач может назначить такие процедуры:
• Компьютерная томография. КТ более чувствительна, чем обычный рентген грудной клетки, потому что она позволяет измерить объем легких в разных частях, а рентген дает простое плоское изображение органа. КТ помогает обнаружить опухоль, которая могла стать причиной ателектаза, что иногда не видно на обычном рентгене.
• Ультразвук. УЗИ может использоваться, чтобы найти вне легких скопление жидкости, которая сжимает их. Ультразвук может также помочь при процедуре по удалению этой жидкости.
• Оксиметрия. Эта простая процедура основана на использовании электронного датчика, который помещают на палец больного. Оксиметрия измеряет насыщение крови кислородом.
• Бронхоскопия. Гибкая трубка с подсветкой вводится в горло больному, что позволяет врачу увидеть и при необходимости удалить то, что перекрывает дыхательные пути (слизь, инородное тело).

Лечение ателектаза

Лечение ателектаза зависит от его причины. Ателектаз, затронувший незначительную часть легкого, может пройти сам, без лечения. Если имеется серьезная первопричина, такая как рак легких, то лечение будет направлено на нее.
1. Физиотерапевтическое лечение.
Существуют различные техники, которые помогают больному глубоко дышать и расширить спавшееся легкое. Эти техники должны знать больные, которым предстоит хирургическая операция под общим наркозом.
Они включают:
• Кашель.
• Упражнения для глубокого дыхания.
• Постукивание по груди над спавшейся областью, чтобы «разрыхлить» мокроту. Для этого на Западе используют удобные механические устройства – жилеты, работающие на принципе вибрации, а также ручные аппараты.

• Изменение положения тела, чтобы голова находилась ниже уровня груди (постуральный дренаж). Это позволяет слизи лучше отходить из дыхательных путей.
• В некоторых случаях больным назначают кислород через специальные маски, чтобы улучшить оксигенацию крови.
2. Медикаментозное лечение.
В некоторых случаях для лечения ателектаза могут использоваться лекарства:
• Ингаляционные бронходилататоры (Серевент, Сальбутамол). Эти препараты при вдыхании расширяют просвет дыхательных путей, облегчая дыхание. Их часто применяют для купирования приступов астмы.
• Ацетилцистеин (АЦЦ). Это средство поможет разжижить вязкую мокроту, что облегчить откашливание.
• Дорназа альфа (Pulmozyme). Давно используется на Западе для лечения детей с муковисцидозом. Его роль в лечении ателектаза у людей без муковисцидоза не до конца изучена.
3. Хирургические и другие процедуры.
Врач может удалить инородное тело или слизистую пробку во время бронхоскопии путем отсасывания. Хирургические операции необходимы, если причиной обструкции стала опухоль – ее нужно обязательно удалить.

Осложнения ателектаза

При ателектазах возможны следующие осложнения:
• Гипоксия (понижение содержания кислорода в крови). Возникает из-за того, что легкие работают не на полную силу и не могут насыщать проходящую кровь кислородом.
• Рубцевание легких. Некоторые повреждения могут остаться после того, как легкие вновь раскрылись – возникает бронхоэктаз.
• Пневмония. При перекрывании дыхательных путей слизью и спадании легкого создаются идеальные условия для возникновения инфекции.
• Дыхательная недостаточность. Маленький участок ателектаза, особенно у взрослых, обычно не опасен. Но большой пораженный участок может угрожать жизни, особенно у младенцев.

Профилактика ателектаза

Чтобы уменьшить риск ателектаза, каждый человек может:
• Бросить курить. Курение увеличивает выработку мокроты, повреждает слизистую оболочку бронхов и повышает вероятность рака легких.
• Быть внимательными с мелкими предметами. Нельзя давать детям до 3 лет мелкие игрушки, которые они могут взять в рот. Нужно следить за детьми во время еды, чтобы они не баловались с орешками, семечками или хлебными крошками.
• Во время болезни или после операции нужно делать специальные дыхательные упражнения, назначенные врачом. При постельном режиме следует часто менять положение тела, а по возможности иногда вставать с постели.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Бронхопульмонология — Лукомский Г.И.

booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Лукомский Г.И. -> «Бронхопульмонология » -> 52

Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология — М.: Медицина, 1982. — 400 c.
Скачать (прямая ссылка):
Предыдущая 1 .. 46 47 48 49 50 51 52 > 53 54 55 56 57 58 .. 180 >> Следующая

2. Гипоэктазом сегмента или доли при эндобронхиальной опухоли. Описание этих поражений приведено в разделе о долевых и сегментарных затемнениях. Здесь же мы хотим только подчеркнуть, что в начальной стадии, когда опухоль еще небольшая и не полностью закупоривает просвет бронха, в зоне будущего обструктивного пневмонита какое-то время рентгенологически определяется только усиление и деформация легочного рисунка. Клиническая картина характеризуется субфебрилитетом, кашлем с небольшим количеством мокроты, иногда содержащей прожилки крови. Если опухоль злокачественная, то почти всегда повышена СОЭ. Словом, налицо симптоматика начинающейся или уже разрешающейся пневмонии. Еще больше запутывает диагностику улучшение общего состояния больного под влиянием противовоспалительной терапии. На сериях томограмм обычно видна «культя» соответствующего бронха. Диагноз уточняют с помощью бронхоскопии.
Диффузное изменение легочного рисунка бывает при весьма многочисленных заболеваниях: хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астме, трахеобронхомегалии, начальном силикозе или начальном пневмокониозе иного происхождения и других заболеваниях. Диагностику следует проводить, начиная с исключения профессиональных заболеваний и болезней сердца, сопровождающихся застоем в малом круге кровообращения.
117
Если они отвергнуты, что кстати говоря не всегда удается легко сделать, то прежде всего должен быть исключен хронический бронхит — заболевание чрезвычайно распространенное и иногда трудно диагностируемое. Распознавание хронического бронхита всецело зависит от фазы болезни. Во время обострения, когда имеются характерные жалобы на частый кашель с мокротой (иногда с кровохарканьем и одышкой), а аускультативно над всеми полями легких определяются обильные катаральные изменения, диагностика довольно проста. Однако в фазе стойкой ремиссии болезнь почти полностью утрачивает типичную клиническую симптоматику: состояние больного удовлетворительное, кашля нет (или почти нет), хрипы в легких непостоянны, а после кашля и сплевывания мокроты они вообще могут исчезнуть. Дыхание бронховезикулярное или везикулярное с чуть выраженным бронхиальным оттенком. Рентгенологически — легочный рисунок лишь несколько деформирован и усилен или вообще не изменен.
Конечно, установлению истинной природы болезни очень помогает изучение анамнеза: острое в прошлом начало и повторные обострения, сопровождавшиеся кашлем со слизисто-гнойной или гнойной мокротой и т. д. Однако не все больные, особенно женщины, склонны обо всем рассказывать. Более того, мы много раз сталкивались с трудно объяснимым, но подчас очень упорным, стремлением скрыть анамнез, тогда диагностика становится весьма трудной.
Во время длительно текущего заболевания при уже развившемся деформирующем бронхите установлению диагноза в значительной степени способствует бронхография. Лучшим контрастным веществом в таких случаях служит водная взвесь сульфата бария (рис. 1.67). Бронхографическими признаками такого хронического бронхита являются: 1) контрастирование расширенных выводных протоков бронхиальных желез, аденоэктазы (особенно патогномонично обнаружение этих изменений в сегментарных бронхах): 2) поперечная исчерченность слизистой оболочки бронхов (ее морфологическим субстратом служит складчатость слизистой оболочки, хорошо видимая при бронхоскопии); 3) бронхоэктазы; 4) цилиндрическое (трубкообразное) расширение бронхов, отсутствие на бронхограммах мелких боковых ответвлений, обрывы бронхов V-VII порядка; 5) неровность контуров пораженных бронхов, неравномерность их просвета в виде чередования участков расширения и сужения; 6) нарушение сократительной способности бронхов — по А. И. Шехтеру и П. И. Батыреву (1969), оно проявляется бронхоспазмом, бронходилатацией, дискинезией.
Как показали рентгеноморфологические сопоставления, проведенные нашими сотрудниками Л. И. Тихоцкой и Т. И. Казак (1971), диагноз хронического бронхита становится весьма достоверным при сочетании расширения выводных протоков с трубкообразными бронхами, имеющими подчеркнутую поперечную исчерченность слизистой оболочки и неравномерные, деформированные контуры.
Бронхоэктатическая болезнь. Выше уже были разобраны так называемые ателектатические бронхоэктазы, протекающие с уменьшением объема доли или сегмента, была описана клиническая картина кистовидных мешотчатых и веретенообразных бронхоэктазов, которые обнаруживаются на рентгенограммах и томограммах в виде тонкостенных кистовидных просветлений. Теперь речь пойдет о цилиндрических бронхо-эктазах, не сопровождающихся уменьшением объема пораженного участка
118
1.67.
Бронхограмма в боковой проекции (а) водной взвесью сульфата бария. Фрагменты бронхограммы с видимой поперечной исчерчен-ностью. контрастированием выводных протоков бронхиальных желез, трубкообразным расширением мелких бронхов (б). Хронический деформирующий брон-
1.68.
Цилиндрические бронхоэктазы Sv-x слева. Деформирующий бронхит Siv.
легкого. Симптоматика у этих больных может мало чем отличаться от таковой у больных с хроническим бронхитом. При рентгеноскопии и на рентгенограммах и томограммах можно констатировать норму или опять же только некоторое усиление и деформацию легочного рисунка. Для диагностики в такой ситуации показана бронхография, которая дает возможность решить вопрос о характере патологического процесса (хронический бронхит или бронхоэктазы), о степени его выраженности, об объеме поражения. Нужно только подчеркнуть, что о бронхоэктазах можно говорить лишь в том случае, если поперечный диаметр расширенного бронха в два раза превосходит диаметр соответствующего непораженного бронха. Такие бронхоэктазы локализуются в одном или нескольких соседних сегментах и, как правило, сочетаются с деформирующим бронхитом (рис. 1.68).

admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх